Poikkeavan lyhytkasvuisuuden syitä on lukuisia. Alla olevassa tarkastelussa keskitytään taudinkuvaan ja erityishoitoihin etiologian mukaisissa ryhmissä. Tämän jälkeen käsitellään diagnostiikkaa ja hoitoa yleisesti.
Terve lapsi voi olla lyhyt, jos hän on joko perinyt pienen koon ominaisuuden vanhemmiltaan, tai jos hän kypsyy ikätovereitaan hitaammassa tempossa. Lyhyt perimä ja hidas kypsymistempo ovat toisistaan riippumattomia, periytyviä ominaisuuksia. Lyhyimpiä normaalin variantteja ovat ne, joilla on nämä molemmat ominaisuudet vahvoina. Lyhyyden (kuten suurikokoisuuden) perimällä on taipumus kasautua koska usein puoliso haetaan samanmittaisten joukosta.
Sisarusten välinen koon vaihtelu voi olla suuri, eikä sisarusten selvästi suurempi suhteellinen pituus sulje pois normaalin variantin mahdollisuutta. Epäselvissä tapauksissa on syytä tiedustella myös muiden lähiomaisten pituudet. Lyhyen normaalin variantin syntymäkoko on jo monesti pieni. Kasvu on johdonmukaista, luustoikä normaali (ja endokrinologiset löydökset normaalit). Erotusdiagnostiikassa on syytä muistaa lyhyen vanhemman ja lapsen yhteisen periytyvän tai ympäristöperäisen sairauden mahdollisuus, esimerkiksi osteokondrodysplasiat mittaamalla molempien suhteellinen istumapituus. Myös erillinen kasvuhormoninvajaus voi periytyä. Pituuden normaalihajonnallakin on biologinen selitys: lyhyet yksilöt erittävät vähemmän kasvuhormonia kuin pitkät.
Hitaasti kypsyvien lasten lähiomaisten joukossa on yksi tai useampia keskimääräistä myöhemmin kasvaneita, jotka ovat saavuttaneet ikätovereitaan näiden jo päätettyä kasvunsa. Naisilla tämä ilmenee myös keskimääräistä myöhäisempänä menarkeikänä. Hidas kasvu ja kypsyminen on useammin poikien kuin tyttöjen ongelma. Miespuolinen hitaasti kypsyvä voi muistaa murrosiän muutosten, kasvupyrähdyksen, äänenmurroksen, parranajon tarpeen tai kasvun päättymisen ilmenneen keskimääräistä myöhemmin. Muutoin johdonmukaisessa kasvussa todetaan ensimmäisten elinvuosien aikana monesti suhteellisen pituuden väheneminen (kuva 17). Ero ikätovereihin suurenee näiden kasvupyrähdyksen aikana, jolloin hitaasti kypsyvä on vasta hitaimmassa prepubertaalisessa kasvussaan, joka voi olla vain 2 cm vuodessa. Tilanne muodostuu useimmiten ongelmaksi vasta tällöin, joko lyhyyden tai puberteettikehityksen puuttumisen takia. Luustoikä voi olla jopa yli 3 vuotta jäljessä keskimääräisestä, ja suhteellinen luustoikäkohtainen pituus on odotuspituuteen suhteutettuna normaalin vaihtelun rajoissa. Varhain alkavat krooniset sairaudet hidastavat kasvua ja kypsymistä samalla tavalla. Normaalin variantti -diagnoosi vaatii siksi niiden poissulkemista, erityisesti jos selvä perimä puuttuu.
Hitaan normaalin diagnoosi ei ole helppo eikä aina kiistatonkaan. Tilan muodostaman jatkumon toisessa päässä on lievästi viivästynyt normaali kasvu yhtyneenä normaaleihin endokrinologisiin löydöksiin, toisessa taas vahva hidastuminen liittyneenä vajavaiseen kasvuhormonivasteeseen stimulaatiokokeissa ja muihin aivolisäkekokeiden poikkeavuuksiin. Näiden potilaiden kasvu ja tutkimuslöydökset normaalistuvat puberteetissa. Usein kasvuhormonivasteet normaalistuvat myös lyhyellä androgeeni- tai estrogeenihoidolla, mikä on vahva viite terveyden puolesta.
Kaksinkertainen miinusvariantti. Lyhyyden ongelma muodostuu vaikeimmaksi niille, joilla on sekä lyhyen aikuispituuden että hitaan kasvun perimä. He ovat suurin ryhmä lyhyysongelman takia lääkärin puoleen kääntyviä. Usein molemmat ominaisuudet löytyvät lähisuvussa. Diagnostiikkaan pätee, mitä kummastakin ominaisuudesta erikseen on edellä sanottu.
Poikkeavien mittasuhteiden toteaminen on usein avain luuston kehityksen häiriöstä johtuvan pienikasvuisuuden diagnoosiin. Tämä ei aina ole ilmeistä vaan voi vaatia suhteellisen istumakorkeuden mittauksen ja vertaamisen normeihin. Häiriö koskee useammin raajoja kuin selkärankaa. Suurin osa tämän ryhmän monista kymmenistä sairauksista on perinnöllisiä. Perusdefekti on tunnettu vain pienessä osassa, ja luokittelu perustuu useimmiten kliinisiin ja radiologisiin tunnusmerkkeihin. Raajojen kasvunhäiriöt luokitellaan ritsomelisiin, mesomelisiin ja akromelisiin sen mukaan, painottuuko lyhyys tyvi-, keski- vai kärkiosiin. Luuston sairauksien tarkka diagnoosi on tarpeen hoitomahdollisuuksien, ennusteen, mahdollisten erityisvaarojen (esim. niskamurtumavaara anestesian yhteydessä eräissä osteokondrodysplasioissa) ja periytymistavan määrittämiseksi.
Osteokondrodysplasioista kolme lyhytaraajaisuustilaa on Suomessa verraten yleisiä. Rustohiushypoplasia ja diastrofinen kasvunhäiriö ovat suomalaisen tautiperinnön autosomissa resessiivisesti periytyviä tauteja.
Rusto-hiushypoplasia (RHH) on maahamme rikastunut autosomissa peittyvästi periytyvä luustodysplasia, joka aiheuttaa vaikean kasvuhäiriön. Etelä-Pohjanmaan geenirikastuman alueella insidenssi on 1:3 000. Aikuispituus vaihtelee 103.7 cm:stä 149.0 cm:iin. Kasvuhäiriön ohella keskeisiä kliinisiä löydöksiä olivat hiusten hentous, lisääntynyt nivelsideväljyys, kyynärtaipeiden ojennusvajaus, korostunut lannelordoosi, rintakehän deformiteetti ja polvien varus-deformiteetti (kuva 18). Soluvälitteinen immuunipuutos on todettavissa valtaosalla; se johtaa lisääntyneeseen infektioherkkyyteen ja kohonneeseen maligniteettiriskiin. Anemia ja makrosytoosi ovat yleisiä lapsuusiässä. Hirschsprungin taudin esiintyvyys on myös lisääntynyt. Lapsuusiän röntgenkuvissa kaikkien putkiluiden metafyysialueet ovat epätasaiset ja torvimaisesti levinneet.
RHH:aa esiintyy poikkeuksellisen runsaasti Suomessa sekä Yhdysvalloissa aamilaisten uskonnollisen isolaatin (Old Order Amish) keskuudessa; muista maista on julkaistu lähinnä yksittäisiä potilastapauksia.
RHH:n etiologia ja patogeneesi ovat edelleen avoimia. Tähänastisissa tutkimuksissa on osoitettu häiriintynyt T- ja B-lymfosyyttien ja fibroblastien proliferaatio sekä häiriintynyt erytropoeesi joka todennäköisesti johtuu kantasolujen proliferaatiohäiriöstä. Onkin todennäköistä, että RHH:n kliiniset ilmentymät (kasvuhäiriö, hiusten hentous, immuunipuutos, häiriintynyt punasolutuotanto ja Hirschsprungin tauti) johtuvat yleisestä soluproliferaation häiriöstä. RHH geeni on paikannettu kromosomiin 9.
Diastrofinen dysplasia (kuva 18) vähentää aikuispituutta keskimäärin 50 cm. Lisäksi useimmat potilaat ovat vahvasti liikuntavammaisia rustojen yleisen deformaation vuoksi, joka jäykistää nivelet virheasentoihin, mm jalat kampuranomaisesti, muuttaa korvanlehdet pahkuraisiksi ja aiheuttaa monilla suulakihalkion.
Akondroplasia on yleisin luustodysplasia maailmassa. (1:26 000). Vaikka se periytyy autosomissa dominantisti, noin 90% kaikista tapauksista on uusia mutaatioita. Aikuispituutta sairaus vähentää n. 40 cm. Tunnusmerkkejä ovat suuri lyhytpohjainen kallo, promonoiva otsa ja matala nenänselkä. Lannerangan nikamakaaret kaventuvat kaudaalisuuntaan, ja lantion muoto on tyypillisesti poikkeava (kuva 18).
Akondroplasian aiheuttaa fibroplastikasvutekijän reseptorin (FGFR3) transmembraaniosan mutaatio. Useimmilla tapauksista on pistemutaatio nukleotidissä 1138, mikä selittää vähäisen heterogeenisyyden akondroplasiapotilaiden fenotyypissä.
Harvinaisempia Suomessa todettuja tiloja ovat akondroplasiaa muistuttava mutta paljon lievempi hypokondroplasia, spondylo-epifyseaalinen dysplasia, multippeli epifyysidysplasia ja metatrooppinen dysplasia.
Sekä sukukromosomien eli gonosomien materiaalin vähentymiseen että useimpiin autosomien anomalioihin liittyy jo ennen syntymää ilmaantuva kasvunvajaus.
Autosomianomalioihin liittyy usein prenataalinen kasvuhäiriö. Yleisimmässä (1:600) autosomianomaliassa, 21-trisomiassa (Downin syndrooma) suhteellinen keskipituus on syntyessä -1 SD ja aikuisena -4 SD. Kasvun ja kypsymisen aikataulu lienee yleensä keskimääräistä hitaampi. Häiriön mekanismi on useinmiten epäselvä. 21-trisomiassa on viitettä IGF-I:n vajauksesta, tyreoidiitista johtuva hypotyreoosi on yleisempi kuin väestössä keskimäärin.
Turnerin syndrooman eri muodoissa (45,X ja sen eri karyotyyppimuodot mukaan lukien 45,X/46,XY) lyhytkasvuisuus on yleisempi löydös kuin muut oireyhtymässä kuvatut poikkeavuudet (niskapoimu, cubitus valgus, matala hiusraja). Kasvuhäiriön sanotaan liittyvän nimenomaan X-kromosomin lyhyen eli p-varren materiaalin vajaukseen eikä kasvuhäiriötä ilmene jos vain pitkä haara on puutteellinen, kuten variantissa 46,X,i(Xp), jossa isokromosomi X on kahden lyhyen varren muodostama. Karyotyypin ja fenotyypin välinen korrelaatio ei kaikissa tapauksissa kuitenkaan päde, sillä esim. pitkän varren deleetioissa pituuskasvun häiriö on myös mahdollinen. Lyhyys voi olla tytön ainoa ilmeinen poikkeavuus (kuva 19). Koko syntyessä on gestaatioikään nähden pieni (48,5 cm). Keskilapsuudessa suhteellinen pituus on 2-3 SD odotuspituutta pienempi ja, eron suurennuttua puberteetin kasvupyrähdyksen puuttumisen takia, se on aikuisena n. 4 SD (kuva 19b). Suomalaisten Turner-tyttöjen keskipituus on noin 145, Yhdysvalloissa ja Euroopassa keskipituudet vaihtelevat 142:n ja 146.8 cm:n välillä, Aasiassa keskipituudet ovat tätä pienempiä. Väestön pituuden lisäksi Turner-tyttöjen pituuteen vaikuttaa voimakkaasti vanhempien keskipituus, suurissa aineistoissa Turner-naisten ja heidän vanhempiensa pituuksien välinen korrelaatio on 0.9:n luokkaa. Kliininen kuva vaihtelee muutenkin suuresti. Enemmistöllä munasolut häviävät munasarjoista varhain syntymän jälkeen, mutta jopa 45,X-naiset saattavat olla normaalipituisia ja fertiilejä (jolloin heidän lapsillaan on lisääntynyt aneuploidiaesiintyvyys). Yleensä ulkomuodossa on joku tai joitakin poikkeavia piirteitä: vastasyntyneen käsien ja jalkojen lymfaödeema, leveä rintakehä ja suuri mamillaväli, korkea suulaki, matalalla niskassa sijaitseva hiusraja, kaulapoimut, cubitus valgus eli suuri kantokulma, lyhyt neljäs välikämmenluu ja kapeat ylikuperat kynnet. Tilaan liittyy erityinen alttius autoimmuunitauteihin, erityisen hitaasti kasvavilla on muistettava hypotyreoosin ja jopa hypopituitarismin mahdollisuus.
Enemmistöllä 45,X/46,XY karyotyyppiin liittyy normaalit maskuliiniset sukupuolielimet, mahdollisesti Turner-fenotyyppi, ja joskus hypospadia ja epäsymmetrinen gonadidysgenesia (kives toisella puolella, sidekudosjuoste toisella ja vain juostepuolelta kehittynyt kohtu), tai feminiiniset ulkoiset sukupuolielimet ja klitoromegalia.
On kuvattu, että oireyhtymään liittyy normaalia vähäisempi kasvuhormonieritys 8 ikävuoden jälkeen, tämä todennäköisesti kuitenkin johtuu matalammasta sukupuolisteroidien erityksestä, minkä vuoksi puberteettiin liittyvä kasvuhormonierityksen lisäys jää tapahtumatta.
Intrauteriinisilla kasvuhäiriöillä tarkoitetaan heterogeenista ryhmää eri tiloja, joissa syntymäpaino tai pituus on epäsuhtaisen pieni gestaatioikään nähden. Pienipainoisten keskostenkin osalta on syytä selvittää onko sikiökauden kasvu ollut normaalia vai hidastunutta, sillä ennusteen ja morbiditeetin kannalta on merkittävää tietää onko odotettavissa normaali kasvu vai kasvun häiriön jatkuminen. Useimmilla pienillä, gestaatioikään nähden normaalipainoisilla keskosilla kiinniottokasvu tapahtuu kahden vuoden ikään mennessä. Untrauteriinisissa kasvuhäiriöissä sen sijaan kasvuhäiriön korjaantuminen on sitä epätodennäköisempää mitä aikaisemmin se on alkanut.
Intrauteriiniset kasvuhäiriöt voidaan jaotella sikiöperäisiin, istukakkaperäisiin ja äidistä johtuviin (taulukko 7). Luustoiän jälkeenjääminen ei ole tunnusomaista, mutta ilmenee joissakin syndroomissa, joihin liittyy kasvuhormonin vajaus.
Mulibrey-nanismi (kuva 20) on suomalaiseen tautiperintöön kuuluva autosomaalinen resessiivinen prenataalinen kasvuhäiriö. Sitä sairastavilla voi olla hypoglykemiataipumus ja kortisolin ja kasvuhormonin vajaaeritys sekä primaarinen hypogonadismi. Näitä potilaita syntynee jokaisessa vuosiluokassa.
Imeväiskaudella aliravitsemukseen liittyvässä kasvuhäiriössä painon laskua seuraa hyvin pian pituuskasvun taittuminen, sen sijaan lapsuusiässä pituuskasvun taittuminen voi tulla vasta useita vuosia myöhemmin. Aliravitsemus on yleismaailmallisesti tavallisin kasvunvajauksen syy, eikä aliravitsemuksesta johtuva kasvun häiriö ei ole harvinainen teollisuusmaissakaan, joissa sen perustana voi olla anorexia nervosa, masennus, lihavuuden pelon aiheuttama syömisen rajoittaminen, tai pitkäaikaissairaudet kuten keliakia, Crohnin tauti, tai munuaisten toiminnanvajaus. Sinkin puute aiheuttaa ruokahaluttomuutta ja kasvun hidastumista. Sen yleisyys ja merkitys ovat epäselvät. Kasvu hidastuminen aliravitsemustilassa on mielekäs mukautumisreaktio, jolla elimistö säästää ravinteita elintärkeisiin tarpeisiin. Kasvuhormonin eritys on usein lisääntynyt, lukuun ottamatta yleistynyttä marasmusta (yleistynyt kalori- ja proteiinimalnutritio), jossa kasvuhormonin eritys on alentunut. Kaikissa aliravitsemuksen muodoissa IGF-I:n tuotanto on vähentynyt, osoittaen kasvuhormoniresistenssin olevan tärkeä mekanismi kasvuhäiriön patogeneesissä.
Riisitaudin eri muotoihin liittyy niin ikään pienikasvuisuus, joka johtuu erityisesti raajojen kasvuhäiriöstä. Imeväisiän tavallisin riisitauti johtuu D-vitamiinin puutteesta. Myöhemmin ilmenevistä muodoista tavallisin on X-kromosomissa dominantisti periytyvä D-vitamiiniresistentti hypofosfatemia, joka munuaistubulusten alentuneesta fosfaatin reabsorpiosta. Keliakia voi aiheuttaa absorptiohäiriön perusteella D-vitamiinin puutoksen. Harvinaisia ovat 1-hydroksylaasin puutoksesta johtuva "pseudo-D-puuteriisi" (D-dependent rickets) ja munuaistubuluksen muihin spesifisiin defekteihin liittyvät riisitaudit. Riisissä on tyypillistä metafyseaalisen mineralisaation poikkeavuus osteopenia, taipumus alaraajojen deformiteetteihin ja muutokset plasmassa: D-vitamiinin vaikutuksen puutteessa alkaalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyneisyys sekä epäorgaanisen fosfaatin ja joskus kalsiumin pitoisuuden pienuus. Diagnoosi on tärkeä, koska deformiteetin kehittymistä voidaan estää ja kasvua edistää lääkehoidolla. Riisitaudista enemmän ks. "Kalsiumin vaihdunta" -> "Kalsium- ja fosfaattitasapainon häiriöt vastasyntyneisyyskauden jälkeen."
Emotionaalinen deprivaatio voi johtaa hypopituitarismin tai keliakian taudinkuvaan. Kasvu voi jopa täysin pysähtyä, ja osalla potilaita todetaan kasvuhormonin ja muidenkin etulohkon trooppisten hormonien vajaus. Lapset joiden tunne-elämän tarpeet on laiminlyöty, ovat usein apaattisia ja heidän suhteensa vanhempiin tai huoltajiin on poikkeava. Osalla on omituisia käytöspiirteitä, joihin voivat kuulua mm. runsas juominen ja polyuria. Siirto rakastavaan ja hyväksyvään ympäristöön aikaansaa diagnoosin varmistava saavutuskasvun. Vaikka Suomessa ei ole todettu monia tapauksia, on kaikissa epäselvissä tapauksissa tarpeen arvioida tunnesuhteet. Erityisesti lievemmät muodot lapsen deprivaatiosta, joissa myös oireet ja löydökset ovat yllä kuvattua vähäisemmät, ovat todennäköisesti huomattavasti luultua yleisempiä.
Useimmat vaikeat krooniset sairaudet johtavat kasvun ja luuston kypsymisen hidastumiseen. Yleensä nämä taudit ovat ilmeisiä, esim. sydämen ja keuhkojen sairaudet sekä anemia, joihin liittyy anoksia. Toisissa kasvun hidastuminen voi monia vuosia olla sairauden ainoa oire. Tällaisia ovat keliakia, Crohnin tauti ja renaalinen tubulaarinen asidoosi. Keliakiassa kasvu taittuu yleensä alle 2-vuotiaana.
Kasvuiässä hypotyreoosi hidastaa aina sairaalloisesti kasvua l. taittaa suhteellisen pituuden alaspäin (kuva 20b). Tämän merkin puuttuminen sulkee pois hypotyreoosin, vastasyntynyttä lasta ja aivan tuoretta vajausta lukuun ottamatta. Hypotyreoottisen vastasyntyneen suhteellinen pituus alkaa vähetä välittömästi syntymän jälkeen ja atyreoosissa kasvu pysähtyy täysin. Useimmiten suhteellinen paino taittuu samoihin aikoihin ylöspäin; pituus- ja painokäyrät siis etääntyvät toisistaan uudella käyrästöllä. Tähän liittyy luuston kypsymisen pituuskasvuankin voimakkaampi hidastuminen niin, että pituus on suuri luustoikään nähden. Pituuskasvun ollessa normaali ei laboratoriota tarvita hypotyreoosin poissuljentaan. Pitkään jatkunut hypotyreoosi vähentää kasvunvaraa. Hypotyreoosi voi ilmaantua missä iässä tahansa. Kasvunhäiriön mekanismina on kasvuhormonigeenin inaktivaation välittämä kasvuhormonierityksen väheneminen, ja todennäköisesti rustosolujen kasvuvasteen heikentyminen. Tyroksiinikorvaushoidon alettua alkaa välittömästi kiinniottokasvu, johon joskus liittyy poikkeavan nopea luuston kypsyminen, mikä sekin voi vähentää kasvun varaa.
Fysiologista suurempi glukokortikoidimäärä jarruttaa kasvua, ja samassa määrin luuston kypsymistä (kuva 20b). Liiallinen glukortikoidi myös lisää suhteellista painoa. Synteettisten glukokortikoidien jarrutusvaikutus on suhteellisesti voimakkaampi, ja voi ilmetä myös paikallishoidon yhteydessä. Tämän vuoksi kasvuikäisten korvaushoitoon suositellaan ainoastaan kortisolia ja monipäiväiseen farmakologiseen hoitoon ainoastaan prednisolonia tai prednisonia. Farmakologisen annoksen kasvuvaikutus voidaan suurelta osalta välttää vuoroaamuannostuksella. Glukokortikoidit vähentävät kasvuhormonin eritystä ja heikentävät rustosolujen vastetta IGF:lle. Farmakologisesta glukokortikoidihoidosta enemmän, ks "Lisämunuaisten sairaudet" -> "Korvaushoito".
Ennenaikaisessa puberteetissa luuston kypsyminen nopeutuu kasvuakin enemmän. Normaalia pidempi lapsi päättää kasvunsa varhain ja jää sitä lyhyemmäksi aikuiseksi mitä varhaisemmin puberteetti on käynnistynyt. Jos puberteettikehityksen jarruttaminen GnRH analogeilla aloitetaan ennen kuin luustoikä on kypsynyt 12 vuotta vastaavaksi, hoito parantaa pituusennustetta.
Kuten aikaisemmin on esitetty kasvuhormonin vaikutukset välittyvät pääasiassa IGF-I:n kautta, jonka tuotanto ja eritys on vahvasti riippuvaista kasvuhormonista. Toisaalta useissa tiloissa, mm. Kasvuhormonin neurosekretorisessa dysfunktiossa ja erilaisissa kasvuhormoniresistensseissä, IGF-I:n tuotanto on alentunut, vaikka kasvuhormonin eritys olisikin normaalia. Niinpä käsiteltäessä erilaisia kasvuhormoni-IGF –järjestelmän häiriöitä on oikeampaa puhua kasvuhormonin vaikutuksen vajauksesta tai IGF-I:n puutoksesta kuin kasvuhormonin puutoksesta. Kasvuhormoni-IGF –järjestelmän häiriön tason määrittämisessä on hyvä käyttää apuna oheista kaaviota (kuva 21).
Hypotalamus-adenohypofyysi-järjestelmän herkimmin häiriytyvä toiminta on kasvuhormonin eritys. Järjestelmän vajaatoimintaan kuuluu siksi lähes aina kasvuhormonin vajaus. Poikkeuksia tästä ovat GnRH:n (Kallmanin syndrooma), ACTH:n ja TSH:n erilliset vajaukset, joista jälkimmäiset ovat hyvin harvinaisia.
Kasvuhormonin vajaus voi olla täydellinen tai osittainen, asteeltaan vaikeasta lievään. Lievimpien muotojen erottaminen normaalista vaihtelusta on ongelmaista. Vajaus voi olla erillinen, tai osa laajempaa aivolisäkkeen tai hypotalamuksen poikkeavuutta. Se on useammin idiopaattinen kuin tunnettuun orgaaniseen syyhyn perustuva. Toiseksi tavallisin, gonadotropiinien, vajaus ei kuitenkaan ole helposti poissuljettavissa ennen murrosikää. Merkittävä osa erilliseksi kasvuhormonivajaiksi luokitelluista on todennäköisesti myös gonadotropiinivajaita. Kansainvälisten arvioiden mukaan kasvuhormonin vajauksen kokonaisesiintyvyys kouluikäisessä väestössä on n. 1:4000.
Noin 2/3:aan idiopaattisista tapauksista liittyy jokin perinataalivaiheen häiriö (äidin verenvuoto, intrauteriininen hypoksia, perätilasynnytys, synnytyksenaikainen asfyksia). Kun näillä potilailla GHRH-stimulaatio aiheuttaa kasvuhormonieritysvasteen, pidetään etiologiana yleisesti perinataalista hypotalamusvauriota. Päinvastaista syysuhdetta ei kuitenkaan ole voitu sulkea pois: hypotalamushäiriö voi aiheuttaa ongelmia synnytyksessä. Idiopaattiseen kasvuhormonin vajaukseen liittyy usein pään MRI-tutkimuksessa todettavia rakenteellisia poikkeavuuksia, kuten ektooppinen neurohypofyysi, aivolisäkkeen varren dysgenesia, tai hypoplastinen adenohypofyysi.
Pään sädehoito on viime vuosina muodostunut yleisimmäksi orgaaniseksi etiologiaksi. Vajauksen ilmaantuminen ja aste riippuvat sädeannoksesta, sen jaosta, ja iästä. 20 cGy ylittävä annos hypotalamusseutuun aiheuttaa miltei aina todettavissa olevan kasvuhormonin vajauksen, ja jos annos on ylittänyt 18 cGy:a on huolellinen kasvun ja kehityksen seuranta aivolisäkkeen vajaatoiminnan toteamiseksi aina perusteltua. Sädetyksen jako useampaan osa-annokseen vähentää vaurion riskiä. Kasvuhormonin vajaus voi ilmaantua vasta vähitellen muutamien vuosien kuluttua sädehoidosta, muut vajaukset ovat huomattavasti harvinaisempia, mutta niiden ilmaantumisen osalta sädeannoksen kasvu lisää vajeen riskiä (kuva 22). Selkärangan sädetys voi hidastaa sen kasvua, ja vioittaa kilpirauhasta ja sukupuolirauhasia. Pienet sädeannokset annettuna varhain lapsuudessa voivat aiheuttaa sentraalisen ennenaikaisen murrosiän käynnistymisen.
Luuydinsiirto yhdistettynä edeltävään kokokehon sädetykseen, pään sädetykseen tai voimakkaaseen sytostaattihoitoon johtaa kasvuhormonin puutokseen lähes väistämättä 2-5 vuotta siirron jälkeen.
Kasvainsyistä on kraniofaryngiooma tavallisin, vastaten yli puolta sella-kiasma-seudun kasvaimista. Se on alkion nielunkatosta ylös työntyvän Rathken taskun jäte, jonka levyepiteelisolujen hitaasti etenevä proliferointi vie tilaa turkinsatulassa ja sen yläpuolella tuhoten aivolisäkettä ja hypotalamusta. Tapauksista 15 %:ssa kasvain rajoittuu sellaan. Se voi olla solidi tai kystinen, kystat sisältävät moottoriöljyä väriltään ja konsistenssiltaan muistuttavaa nestettä. Kraniofaryngiooma kalkkiutuu monasti. Optikusgliooma on toiseksi yleisin kasvainsyy, se liittyy usein neurofibromatoosiin. Muita ovat meningiooma, astrosytooma ja germinooma, harvinaisia intraventrikulaariset kasvaimet ja hypofyysiadenoomat. Langerhansinsoluhistisosytoosiin liittyy kroonisssa disseminoidussa muodossa yli puolessa tapauksista kasvuhormoninvajaus, mutta tämä voi kehittyä myös yksittäisen leesion yhteydessä. Harvinaisia syitä ovat tuberoosiskleroosi, enkefaliitti, meningiitti ja traumat.
Synnynnäinen kasvuhormoninvajaus liittyy erilaisiin kasvojen keskiviivan kehityshäiriöihin, useimmin septo-optiseen dysplasiaan. Tähän voi kuulua muitakin etulohkon vajauksia ja diabetes insipidus, optikusatrofia (amblyopia ja pienet papillat, nystagmus) ja n 70 %:ssa septum pellucidumin aplasia.
Periytyviä kasvuhormonin vaikutuksen vajaustiloja on ainakin seitsemän, kaikki todennäköisesti hyvin harvinaisia. Näistä neljässä kasvuhormoninvajaus on erillinen, kaksi niistä periytyy autosomissa resessiivisesti ja yksi dominoivasti; neljäs on resessiivinen X-kromosomaalinen (taulukko 8). Tyyppi IA (alle 20 perhettä raportoitu) perustuu geenideleetioon. Täydelliseen kasvuhormonin puutokseen liittyy tässä muodossa korvaushoidon aikana nopea kasvuhormoni-vasta-aineiden ja -resistenssin kehittyminen. Kombinoituja muotoja (GH + LH, FSH, sekä TSH ja/tai ACTH-vajaus) on autosomeissa ja X-kromosomissa resessiivisesti periytyvät muodot.
Kasvuhormonin neurosekretoorisella dysfunktiolla tarkoitetaan pituuskasvun häiriötä, johon liittyy pieni pituus, alentunut kasvunopeus ja normaalit vasteet kasvuhormoniprovokaatioissa. Erotuksena pienikokoisesta terveestä normaalivariantista, kasvuhormonin neurosekretosisessa dysfunktiossa seerumin IGF-I-pitoisuuden tulisi olla matala. On esitetty että kasvuhormonin neurosekretorinen dysfunktio voidaan todeta tutkimalla kasvuhormonin erityspulsseja 12- tai 24-tunnin keräyksellä, käytännön diagnostiikkaan tämä tutkimus on kuitenkin liian työläs ja kallis. Kasvuhormonin neurosekretorinen dysfunktio liittyy usein edeltäneeseen pään alueen sätdeykseen.
Synnynnäisen hypopituitarismin merkkinä voi vastasyntyneellä olla hypoglykemiakohtauksia ja pitkittyvä keltaisuus, sekä pojalla genitaalihypoplasia ("mikropenis" ja kivesten laskeutumattomuus). Hypoglykemia on yleisempi ACTH-vajauksen ja genitaalihypoplasia gonadotropiinivajauksen yhteydessä kuin erillisessä kasvuhormoninvajauksessa. Vaikeimpaan intrauteriiniseen kasvuhormoninvajaukseen liittyy keskimäärin 1,0 SD:n pituusvaje syntyessä. Kasvun taittuminen ilmenee useimmiten vuoden ikään mennessä, joskus kuitenkin vasta muutamassa vuodessa, jolloin on syytä epäillä kasvainta. Hidas kasvu on ainoa säännöllinen piirre ja suhteellinen pituus vähenee jatkuvasti (kuva 23).Potilailla on tunnusmerkillisesti suurehko kallo, runsas ihonalainen rasvakerros, erityisesti vatsalla, ja keskimääräistä suurempi suhteellinen paino (kuva 24). Kasvonpiirteet ovat kypsymättömät: esiin työntyvä otsa, matala nenänselkä, eteenkääntyneet sierainaukot. Etuaukileen sulkeutuminen voi viivästyä vuosia. Luuston kypsyminen on aina viivästynyt, suunnilleen pituuskasvua vastaten, mutta enemmän TSH-vajauksen liittyessä tilaan. Noin puolessa idiopaattisista tapauksista on sella normaalia pienempi.
ACTH:n ja TSH vajaukset eivät tavallisesti aiheuta selviä merkkejä mahdollista hypoglykemiataipumusta (ACTH) ja kuivaa ihoa (TSH) lukuunottamtta. Myöhästyvä puberteettikehitys on (pojan genitaalihypoplasian ohella) ainoa gonadotropiinivajauksen merkki. Kasvuhormonin vajaus sinänsä viivyttää murrosiän kehitystä monia vuosia. Vesitystauti on harvinainen idiopaattisessa hypopituitarismissa, sen tulee herättää kasvainepäily.
Kraniofaryngiooman oireet ilmaantuvat tavallisesti murrosikään mennessä. Kasvun taittuminen on monasti ainoa merkki jopa vuosien ajan, siihen liittyy usein suhteellisen painon lisääntyminen. Päänsärky, aamuoksentelu, näön heikkeneminen ja näkökenttävajaukset ovat tavallisia. Pieni lapsi tuskin itse valittaa näön heikkenemistä; oireena voi olla törmäily esineisiin, silmien räpytys lukiessa ja pään pitäminen kallellaan. Unen ja lämmönsäätelyn häiriöitä voi ilmetä. Gonadotropiinien vajaus on miltei kaikilla potilailla, diabetes insipidus 25-50 %:lla, ja monilla myös ACTH:n ja TSH:n vajaus. Samanaikainen kortisolin vajaus voi estää diabetes insipiduksen ilmitulon. N. 80 %:lla potilaista kallon röntgenkuva paljastaa kasvaimen suprasellaarisen kalkkiutuman ja/tai sellan syöpymän muodossa. Tuumorin kasvu otsakuoppaan voi johtaa muisti- ja käytöshäiriöihin. Muut kiasma-sellaseudun kasvaimet aiheuttavat samantapaisen kuvan.
Hypotalamusalueen kasvain voi aiheuttaa "dienkefaalisen syndrooman", johon voivat kuulua hyperkinesia, silmiinpistävä valppaus, euforia, oksentelu, nystagmus, kalpeus, kakeksia ja erilaiset endokriiniset vajaukset.
Histiosytoosin tavallinen viite on rupisista ja hilseilevistä papuloista koostuva ihottuma, jota voi löytyä hiusrajasta tai hiuspohjasta, korvakäytävästä, vartalosta ja taipeista.
Kasvuhormoniresistensseissä kasvuhormonin vaikean vajauksen taudinkuvaan liittyy kohonnut kasvuhormonin perustaso ja suurentunut vaste stimulaatiokokeissa, mutta alentunut seerumin IGF-I:n taso. Kasvuhormonin eritys on lisääntynyt IGF-I:n kautta välittyvän jarruvaikutuksen puuttumisen vuoksi. Resistenssit voidaan jakaa primaarisiin, tavallisimmin kasvuhormonireseptorin muutaatioista johtuviin (taulukko 8) ja hankittuihin (taulukko 9).
Laronin kasvuhäiriössä puuttuu kasvuhormonireseptori ja myöskin (sen osana muodostuva) kasvuhormonin sitojaproteiini (taulukko 8). Inaktiivinen kasvuhormoni on kuvattu muutamassa perheessä. Myöskin IGF-I:n resistenssi on kuvattu.
Primaareissa resistensseissä vaste kasvuhormonihoidolle puuttuu. Tilaan kuuluu (lähes) normaali syntymäpituus ja paino, syntymän jälkeinen kasvu on sen sijaan hyvin hidasta. Pojilla on mikropenis ja molemmilla sukupuolilla puberteetti viivästyy 3-7 vuotta keskimääräisesta. Fertiliteetti on kuitenkin normaali. Biokemiallisena löydöksenä todetaan GHBP:n puute.
Lyhyen tai hitaasti kasvavan lapsen diagnostiikan lähtökohta on mittauksiin ja oikein piirrettyyn kasvukäyrään perustuva kasvun tarkastelu. Alustava ryhmittely eri kasvun häiriöihin tapahtuu ottamalla kantaa kahteen kysymykseen:
Onko kasvuhäiriö synnynnäinen vai hankittu (=taittunut kasvu)?
Ovatko mittasuhteet normaalit ?
Kasvuhäiriön ajankohdan ja mittasuhteiden perusteella voidaan tehdä alustava ryhmittely eri diagnooseihin (kuva 25).
Synnynnäisissä kasvuhäiriöissä syntymäpituus gestaatioikään nähden on pieni, ja suhteellinen pituus syntymän jälkeen joko säilyy ennallaan tai vähenee etenevästi ilman taitekohtaa. Selkeässä taittumisessa ennen muuttumattomana säilynyt suhteellinen pituus lähtee taitekohdasta etenevästi vähenemään. Vain primaarin hypotyreoosin kehittyminen voi aiheuttaa aikaisemmin normaalin kasvun täydellisen pysähtymisen Hidas normaalin variantti on monasti rajatapaus: suhteellinen pituus voi selvästi vähetä alkuvuosina (jolloin potilas kuuluu taittuneen kasvun ryhmään) mutta pysyä sitten muuttumattomana murrosiän vuosina tapahtuvaan uuteen vähenemiseen saakka.
Johdonmukaisen kasvun tapauksissa on erityisesti selvitettävä
Ainakin seuraavat seikat tulee huomioida taittuneen kasvun tapauksissa:
Biosynteettisten kasvuhormonivalmisteiden tultua runsain määrin markkinoille vuoden 1985 jälkeen, on kasvuhormonin käyttö maailmanlaajuisesti lisääntynyt huimasti. Tätä ennen kasvuhormonia saatiin vain eristämällä sitä vainajien aivolisäkkeistä, eikä tätä valmistetta riittänyt kuin hyvin vaikeasta kasvuhäiriöstä kärsivälle potilasryhmälle. Parantuneen saatavuuden myötä kasvuhormonin käytön aiheet ovat siis laajentuneet vaikean kasvuhormonin puutoksen ulkopuolelle, ja muissa potilasryhmissä tehdyt vaikuttavuustutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikissa tiloissa kasvuhormonihoito kiihdyttää pituuskasvua ja mahdollisesti lisää aikuispituutta. Tämä seikka on entisestään sotkenut käsityksiä kasvuhormonivajauksen määritelmästä ja diagnostiikasta.
Joidenkin asiantuntijoiden mielestä kasvuhormonikorvaushoidon alkamiseen vaaditaan ainoastaan kasvun poikkeava hitaus ja muiden tunnistettavien kasvuhäiriön syiden poissulku. Tyypillinen habitus ja merkittävästi jälkeenjäänyt luustoikä hitaasti kasvavalla lapsella muiden syiden puuttuessa viittaavat kaikkien mielestä vahvaan kasvuhormoninvajaukseen. Useimmat asiantuntijat edellyttävät tarkan kasvudiagnostiikan lisäksi plasman kasvuhormonipitoisuuden määrityksiin perustuvaa näyttöä (taulukko 10). Mittauksia tehdään toisaalta fysiologisissa tilanteissa (monitorointi 15-30 min välein toistuvin näyttein 3 - 24 t ajan, tai 15 ja 30 min kuluttua 10 min kestävän submaksimaalisen fyysisen rasituksen alusta), toisaalta farmakologisissa provokaatiokokeissa. Kaikkien tutkimusten täsmäävyys ja toistuvuus ovat heikkoja. Vuorokauden monitorointi on edelleen vain tutkimustarkoituksiin soveltuva menetelmä; erityksen kriteerinä on käyrän alle jäävä pinta tai piikkiamplituudien summa. Kuitenkaan ei erittyvä määrä ole ainoastaan merkitsevä, vaan poikkeavuus voi ilmetä erityksen dysrytmiana (neurosekretorinen dysfunktio, kuva 26). Provokaatiokokeissa saadaan subnormaali satunnaistulos jopa 20 %:ssa normaaliväestöä. Kasvuhormonivajauksen osoittamiseksi vaaditaan siksi yleensä kaksi provokaatiokoetta (samaa tai eri). Niin voidaan osoittaa vaikea vajaus, mutta lievimpien tunnistaminen onnistunee parhaiten plasman kasvuhormonipitoisuuden vuorokausikäyrää tarkastelemalla. Myös virtsaan erittyvän kasvuhormonimäärän mittaus uusilla herkillä mittausmenetelmillä (erityisesti immunoradiometria/-fluorometria) riittää monien mielestä diagnoosiin. Mistä kasvuhormonia mitataankin, määritysmenetelmän tarkka standardointi on ratkaisevan tärkeä asia; eri keskusten tulosten keskinäinen täsmäävyys on osoittautunut kehnoksi. On huomattava, että eri kasvuhormonivasta-aineet tunnistavat eri tavoin plasman kasvuhormonin eri muodot. HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalassa on vakiintunut käytäntö, jossa ensisijaisena kasvuhormonierityksen provokaatiokokeena käytetään joko arginiini- tai klonidiinikoetta. Jos tässä saadaan subnormaali kasvuhormoniaste, tehdään insuliinikoe.
Subnormaali tulos hyvin standardoidusta plasman IGF I (kuva 12) pitoisuuden määrityksestä on vahva todiste kasvuhormonivajauksesta 6 vuotta täyttäneellä. Tätä nuoremmilla lapsilla IGFBP-3:n määritys (kuva 16) plasmasta on joissain tutkimuksissa osoittautunut herkäksi ja spesifiseksi määritykseksi kasvuhormonin vajauksen diagnostiikassa.
Positiivisen hoitokokeen (kasvun nopeutuminen kasvuhormonihoidon aikana) arvo on kyseenalainen, koska hyvä vaste vuodenkaan hoidolle ei todista, että hoito lisäisi aikuispituutta.
Aivolisäke- tai hypotalamusperäisen hypotyreoosin ja ACTH:n vajauksen oireet ovat aina lievät. Hypotyreoosin diagnoosi voidaan tehdä jos seerumin kilpirauhashormonipitoisuus on subnormaali tyreotropiinipitoisuuden suurentuneisuuden puuttuessa. Uudet herkät TSH-mittausmenetelmät erottavat subnormaalin plasmatason normaalista. Hypotalamusperäisessä vajauksessa saadaan pitkittynyt plasman TSH-pitoisuuden vaste TRH-stimulaatioon. Toistuvasti niukasti normaalia suurempi seerumin prolaktiinipitoisuus viittaa hypotalamuksen tai aivolisäkkeen varren vaurioon (prolaktiinierityksen jatkuvan eston puuttumiseen); prolaktinoomaan liittyy pitoisuuden voimakas lisääntyminen. Poikkeavan pieni prolaktiinipitoisuus ja prolaktiinivasteen puuttuminen TRH-kokeessa viittaa vahvasti aivolisäkkeen tuhoon. ACTH-vajaukseen viittaa normaalia pienempi kortisolipitoisuus aamulla otetussa seerumnäytteessä. Normaali kortisolipitoisuus ei sulje ACTH-vajausta pois, vaan tämä edellyttää insuliinikokeen ja/tai 2 tunnin ACTH-kokeen hyvin standardoituna (taulukko 10). ACTH-vajauksessa plasman kortisolin vaste hypoglykemiaan ja ACTH stimulaatioon on subnormaali. Gonadotropiinivajaus voidaan osoittaa pubertaalisessa iässä ja joskus aikaisemminkin hyvin standardoidulla GnRH-kokeella, jossa saadaan subnormaali toisen tai molempien gonadotropiinien vasteet. Prepubertaaliset gonadotropiinipitoisuudet ovat niin matalia, että luotettavia arvoja saadaan vain käyttämällä erittäin herkkiä immunofluorometrisia menetelmiä.
Diabetes insipiduksen (ADH-vajauksen) paljastaa useimmiten yövirtsaus ja/tai yöjuominen; sen ja plasman osmolaliteetin suurentuneisuuden puuttuessa ADH-vajaus on epätodennäköinen. ADH-vajauksen varmentaa ensinnä aamulla erittyneen virtsan (rakon tyhjennys aamulla, potilas nesteettä kunnes saadaan seuraava virtsa näytteeksi) selvästi plasman osmolaliteettia pienempi osmolaliteetti. Epäselvissä tapauksissa on syytä tehdä ohjeenmukainen vedenpidätyskoe (taulukko 29). ACTH-vajaus peittää diabetes insipiduksen, ja tutkimuksen edellytyksenä on normaali kortisolieritys tai kortisolikorvaushoito. Diabetes insipiduksen diagnostiikasta tarkemmin, ks. "Vesitasapaino" -> "Polyurian diagnostiikka ja erotusdiagnoosi".
Sellan seudun kasvainta epäiltäessä on aivolisäkkeen toiminta
tutkittava preoperatiivisesti. Kattava tutkimus on insuliini-TRH-GnRH-arginiini-ACTH-koe (taulukko 10) ja ADH-erityksen arviointi.
Vaikka älykkyyseroa lyhyiden ja pitkien ihmisten välillä ei ole, lyhyet ihmiset suoriutuvat yleisesti heikommin kuin heidän lahjansa edellyttäisivät, lisäksi he menestyvät keskimäärin uralla ja taloudellisesti heikommin kuin pitkät. Tämä johtunee siitä, että lyhyyteen liittyy joukko psykososiaalisia haittoja. Nämä ovat seurausta yhteisön asenteista pituuteen ja näiden asenteiden vaikutuksesta yksilöiden itsetuntoon.
Jo lapsina lyhyillä on merkittävästi enemmän syrjäänvetäytymistä, masentuneisuutta, sekä heikkoa itsetuntoa, joka ilmenee itsensä epäsuosituksi ja tyytymättömäksi kokemisena.Heikompi menestys saattaa johtua kypsymättömyydestä, joka liittyy siihen, että kaikilla on taipumuksena suhtautua lyhyeen hänen pituutensa eikä ikänsä mukaan. Hyvää tarkoittavat vanhemmat, ystävät, opettajat, jopa terveydenhuoltohenkilöstö jarruttaa näin heidän itsetuntonsa kehitystä, itsenäistymistään ja kypsymistään.
Lyhyet nuorukaiset ovat pitkiä ja keskikokoisia vähemmän tyytyväisiä omaan ruumiiseensa, pitävät pituutta etuna ja omaa lyhyyttään haittana, menestyvät heikommin sosiaalisissa tilanteissa, ja katsovat olevansa vähemmän vastakkaisen sukupuolen mieleen. Sekä miehet että naiset pitävät heitä pitkiin ja keskimittaisiin verrattuna vähemmän myönteisinä, varmoina, kypsinä, estottomina, miehisinä, aktiivisina, täydellisinä, menestyvinä, optimistisina, dominoivina, kykenevinä, itsevarmoina ja liittyvinä.
Niinpä lyhytkasvuisten lasten hoidossa on hyvä olla kaksi tavoitetta:
On syytä huolellisesti analysoida potilaan koko elämäntilannetta, hänen mahdollisia erityisiä voimavarojaan ja eri perheenjäsenten suhtautumista häneen, tavoitteena yksilöity suunnitelma itsetunnon kohottamiseksi sekä ylihuolehtivan asenteen ja lapsettelun korjaamiseksi. Kokonaistilanne muodostaa pohjan päätökselle kasvua nopeuttavasta hoidosta tapauksissa, jossa sen aiheellisuus on epäselvä. Lapsettelun välttäminen on vaikeaa eikä aina onnistu edes lyhytkasvuisia lapsia ammatikseen kohtaavilta. Kouluyhteisön asenne on samoin korjattava; opettaja tai muu sopiva työntekijä on saatava tukihenkilöksi. Opettajalla on oiva tilaisuus potilaan esimerkki lähtökohtanaan puhua laajemminkin ihmisten erilaisuudesta ja sen merkityksestä. Ongelman esittäminen tovereille oikealla tavalla voi muuttaa kielteisen suhtautumisen myönteiseksi. Lapselle on myös annettava harkiten valittuja sanoja suuhun satunnaisille pilkkaajille ja lapsellistajille vastaamiseen.
Normaalin varianttien hoidon tärkein osa on informointi kasvun tulevasta kulusta. Mahdolliset vaikeudet on syytä ennakoida arvioimalla lapsen kokonaistilanne ja hänen edellytyksensä kompensoida pientä kokoaan ja hidasta kehitystään esim. henkisinä suorituksina erityisesti 13-15 v iässä, jolloin ongelma on pahimmillaan. Pojalle on kerrottava, että hänen kasvuaan ja kehitystään voidaan jouduttaa lopullisen pituuden muuttumatta, ja seuranta on joka tapauksessa aiheellinen. Pysyvästi lyhyiden ammatinvalinnanohjaus edellyttää erityisasiantuntijan apua.
Vasta pitkään jatkunut kasvuhäiriö on verottaa kasvunvaraa. Kasvuiässä saavutuskasvua todetaan hypotyreoosipotilailla aina ja hypopituitarismipotilailla useimmiten. Kraniofaryngeooman poistoa voi seurata voimakas saavutuskasvu ilman, että potilas todettavasti erittää kasvuhormonia. Monissa tiloissa todetaan ainoastaan kasvun merkittävä nopeutuminen. Jos sitäkään ei ilmene, diagnoosi on väärä tai hoito jostakin syystä esim. muun sairauden vuoksi tehotonta. Vaikka kasvuhäiriön syynä ei olisi kasvuhormonin vajausta, kasvua edistävään hormonihoitoon voidaan käyttää biosynteettistä ihmisen aivolisäkkeen kasvuhormonia, sekä joissakin tapauksessa sukupuolisteroideja.
Kasvuhormonihoidon ainoat viralliset indikaatiot vuonna 1999 ovat kasvuhormonin vajaus, Turnerin syndrooma ja munuaisten vajaatoiminta. Kelan myöntämä hoidon erityiskorvattavuus edellyttää aina biokemiallisesti osoitettua kasvuhormonin vajautta. Kasvukauden aikana aloitettu kasvuhormonihoito näissä sairauksissa lisää aikuispituutta. Suomessa kasvuhormonia on sallittu käyttää ainoastaan endokrinologin tai nefrologin valvomassa hoidossa. Kasvuhormonilla on 1.4.1999 alkaen Kelan myöntämä erityiskorvattavuus myös aikuisten kasvuhormonivajauksen hoidossa. Tällöin edellytetään biokemialliseen osoituksen lisäksi että potilaalla on samanaikaisesti ainakin kahden adenohypofyysin hormonin puutos (poislukien prolaktiinin puutos).
Kasvuhormonihoidon yleiset periaatteet on esitetty oheisessa kaaviossa (kuva 26b).
Kasvuhormonin vajaus korvataan antamalla biosynteettistä ihmisen kasvuhormonia ihon alle joka ilta. Kasvuiässä standardiannos on 0.1 IU/kg vuorokaudessa yhtenä ihonalaisena pistoksena iltaisin, aikuisilla annos on huomattavasti pienempi. Hoidon tulisi alkaa heti, kun on päästy diagnoosiin.
Kasvun nopeuttaminen on huolellisesti valituissa tapauksissa aiheellista silloinkin, kun se hoito ei lisää aikuispituutta. Tällä voi olla mielenterveydellisestä merkittävä suotuisa vaikutus, kuten on osoitettu pojilla, jotka ovat hitaita normaalin variantteja. Eettinen keskustelu kasvuhormonin käytöstä normaalivarianttien hoitoon on ollut ristiriitaista. Asiantuntijan tehtäväksi jää selvittää ovatko kussakin tapauksessa käytön indikaatiot vain kosmeettisia vaiko mielenterveydellisiä. Tämä rajanveto on kriittisen tärkeä ja myös mahdollinen.
Kasvuhormonihoito on kaikissa tapauksissa vakava ja pitkäaikainen interventio lapsen ja perheen elämään. Se edellyttää koko perheen sitoutumista, ja monipuolista tietoa, mm. varautumista huonoon hoitotehoon.
Lyhyiden normaalin varianttien kasvua kasvuhormonihoito nopeuttaa mutta vaikutus aikuispituuteen on epäselvä.
Muista prenataalisista kasvunhäiriöistä mm. mulibrey-nanismissa, ja Russel-Silver- nanismissa voidaan kasvuhormonihoidolla nopeuttaa kasvua merkittävästi, aikuispituuden lisääminen on epävarmaa. Tämä hoito tullee yleistymään koko ryhmässä.
Kasvuhormonihoidon haitat ovat verrattain vähäisiä. Hoidon aloituksen yhteydessä todetaan verivolyymin kasvua, joka voi johtaa turvotuksiin. Tämä voi olla merkittävää, jos potilaalla on sydämen vajaatoiminta. Hoito lisää myös insuliinierityksen jopa 2-kertaiseksi, mutta merkittäviä glukoosiaineenvaihdunnan häiriöitä todetaan erittäin harvoin. Muutamalle potilaalle on kasvuhormonihoidon akana ilmaantunut reisiluun pään epifyseolyysi.
Yli 50 kasvuhormonihoitoa saavan potilaan on raportoitu sairastuneen leukemiaa, useimmat tapaukset ovat Japanista tai Yhdysvalloista. Kasvuhormonin osuutta leukemiaan on vaikea arvioida, sillä osalla potilaista on leukemiariskiä lisäävä perussairaus, kuten aiemmin hoidettu muu maligniteetti, Downin syndrooma, Bloomin syndrooma tai Fanconin anemia. Leukemiatapauksia on myös kuvattu kasvuhormonivajailla lapsilla, jotka eivät ole saaneet kasvuhormonihoitoa, viitaten siihen että kasvuhormonin puutos olisi leukemian kehittymisen riskitekijä.
Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio (Pseudotumor cerebri) on selvä, joskin onneksi harvinainen kasvuhormonihoidon sivuvaikutus. Kaikkiaan on kuvattu joitain kymmeniä potilaita. Häiriö voi kehittyä muutamassa kuukaudessa hoidon aloituksesta tai jopa 5 vuotta kestäneen hoidon jälkeen, ja sen patogeneesi on epäselvä. Riski on lisääntynyt erityisesti munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Tämän sivuvaikutuksen vuoksi kasvuhormonihoitoa saavien potilaiden valittamaan päänsärkyyn, näköhäiriöihin, pahoinvointiin ja ataksiaan tulee suhtautua erittäin vakavasti.
Tyreotropiininvajaus on aina syytä korvata tyroksiinilla. Hoito pitäisi aloittaa vasta yhdessä kasvuhormonihoidon kanssa. Joissakin tapauksissa hypotyreoosi manifestoituu vasta kasvuhormonihoidon aikana, ja potilaita on syytä seurata tältä varalta.
ACTH-vajauksen korvauksesta, ks Lisämunuaisten sairaudet -> Korvaushoito.
Gonadotropiinien vajauksen korvaamisesta kappaleessa Puberteetti -> Viivästynyt puberteetti -> Hoito.
Diabetes insipidus on aina syytä hoitaa huolellisesti, koska se voi sinänsä hidastaa kasvua. Lääkkeenä käytetään deamino-D-arginiinivasopressiiniä (desmopressiini, DDAVP), jota annetaan yleensä kahdesti, joskus kolmasti päivässä nenään annos, joka juuri riittää pitämään virtsamäärän normaalina.
Hitaiden normaalin varianttien poikien androgeenijoudutushoito voidaan aloittaa 11-13-vuotiaana vähintään 10 v luustoiässä. Tästä hoidosta tarkemmin kappaleessa Puberteetti -> Viivästynyt puberteetti -> Hoito. Tytöille androgeenijoudutushoitoa ei suositella, sen sijaan hyvin pienet estrogeeniannokset jouduttavat kasvua, mutta hoito edellyttää riittävää kokemusta.