Tulostettava versio potilasohjeista
Jaakko Perheentupa
HYKS Lasten ja nuorten sairaala
1/2005
| Motto: Harvinaista tautia sairastavan, ja lapsipotilaan vanhempien, on syytä perehtyä tautiin hyvin, koska oma vastuun otto hoidosta on välttämätön. Tämän vihkosen tarkoitus on auttaa siinä. |
palautteet ja kysymykset
Jaakko.Perheentupa@Saunalahti.Fi
APECED (AutoimmuuniPolyEndokrinopatia-Candidiaasi-EktodermiDystrofia) nimi viittaa niihin kolmeen ongelmaryhmään, jotka saattavat liittyä tähän tautiin. "Endokrinopatia" on hormonihäiriö, tässä useimmiten hormonivajaus. "Poly(moni)endokrinopatiassa" voi kehittyä monen hormonin vajaus. "Autoimmuuni" ilmoittaa näiden häiriöiden syntytavan: elimistön immuunijärjestelmä tuhoaa omia (auto) kudoksia. "Candidiaasi" on hiivasienen aiheuttama infektio - APECEDiin kuuluu immuunijärjestelmän heikkous limakalvojen ja ihon hiivataudin torjunnassa. "Ektodermidystrofia" tarkoittaa, että tautiin voi liittyä pintakudosten: silmän sarveiskalvon, hampaiden, ihon ja kynsien rakennemuutoksia (dystrofia), hankalimpana niistä sarveiskalvontulehdus.
APECED on peittyvästi periytyvä sairaus: se ilmaantuu vain henkilölle, joka on perinyt poikkeavan AIRE-geenin kummaltakin vanhemmaltaan. Geenit ovat parillisia; jokaisen parin toinen on peritty isältä toinen äidiltä. Kaikki olemme joidenkin peittyvien perinnöllisten sairauksien geenien kantajia: joissakin n. 25.000 geeniparistamme on toinen geeni viallinen. Niistä ei ole kantajalle haittaa, koska viallisen geenin normaali pari riittää hoitamaan asianomaisen tehtävän. Jos isä ja äiti sattuvat molemmat olemaan saman tautigeenin kantajia, on heidän muna- ja siittiösolujensa yhtyessä aina riski, että kumpikin sisältää tuon viallisen geenin, ja kehittyvä lapsi on sairas. Tämä periytymistapa selittää, miksi APECED usein ilmenee sisaruksilla, mutta ei perheen eri sukupolvissa. Poikkeava AIRE-geeni on kulkenut kummankin vanhemman suvussa joltakulta, ehkä yhteiseltä, esivanhemmalta keskimäärin puolelle lapsista sukupolvesta toiseen antamatta merkkiä itsestään, kunnes kaksi kantajaa yhdessä saa lapsia. Näistä keskimäärin neljäsosa perii tautigeenin molemmilta vanhemmiltaan ja saa taudin, puolet tulee kantajiksi vanhempiensa tapaan, ja neljäsosa ei peri yhtään tautigeeniä. Kunkin lapsen kohdalla pelkkä sattuma määrää (nelisivuisen nopan heiton tapaan), minkä noista kolmesta perinnöstä hän AIRE-geenin osalta saa. Hyvällä onnella ei perheen monestakaan lapsesta kukaan saa tautia, kun taas huonolla onnella sen voivat saada vaikka kaikki. Potilaan lapset eivät peri tautia, poikkeuksena kuitenkin kahden potilaan yhteiset lapset, jotka kaikki saavat taudin. Myös potilaan ja kantajan lapset sairastuvat siten, että keskimäärin puolet saa sen.
Ennestään tuntematon AIRE-geeni tunnistettiin suomalaisten potilasperheiden tutkimuk-sessa vuonna 1997. Geeni on tärkeä immuunijärjestelmän kehitykselle ja toiminnalle. Jatkuva intensiivinen tutkimus selvittää sen merkitystä tarkemmin ja toivottavasti tuo tulevaisuudessa apua potilaille. APECEDin yleisyys Suomessa näyttää perustuvan yhden mutaation - "suomalaisen AIRE-valtamutaation" levinneisyyteen erityisesti alueella, joka ulottuu Karjalasta ja Keski-Uusimaalta vyömäisesti Etelä- ja Keski-Pohjanmaalle. Todennäköisesti tuo mutaatio on vuosisatoja sitten syntynyt yhdessä ihmisessä, jonka jälkeläisiä kaikki sen nykyiset kantajat ovat. Muitakin mutaatioita on; Suomessa kolme tavallisinta mutaatiota kattaa vain 95 % kaikista APECED-geeneistä. Noiden kolmen mutaation tunnistus kuuluu HUSLABin rutiinipalveluihin, hinta n. 350 euroa.
APECED kuuluu "suomalaiseen tautiperintöön", eli se on yhdessä n. 35 muun periytyvän sairauden kanssa Suomessa tavallisempi kuin useimmissa muissa väestöissä. APECED tunnistettiin Suomessa vasta 1950-luvulla, ja se on todettu lähes 100 henkilöllä. Vuosittain syntyy keskimäärin kaksi potilasta. Suomalaisista 0,5 – 1 % on viallisen AIRE-geenin kantajia; heidän yleisyytensä vaihtelee alueittain.
Harvinaisuutensa vuoksi APECED on useimmille lääkäreille tuntematon, ja potilaiden hoidon valvonta tulisi keskittää asiantuntijoille, hormonihäiriöpotilaita hoitaville lääkäreille.
APECED voi aiheuttaa erilaisia häiriöitä eli tautikomponentteja. Ainakin muutama niistä ilmaantuu ennemmin tai myöhemmin kaikille potilaille, mutta taudin kulku ja kuva vaihtelevat suuresti. Monille potilaille ensimmäinen komponentti ilmaantuu jo 2 vuoden ja useimmille 10 vuoden ikään mennessä, mutta joillekin jopa vasta kolmannella ikävuosi-kymmenellä. Monille ilmaantuu uusia komponentteja iän myötä. Eräät komponenteista ovat ilman asianmukaista hoitoa hengenvaarallisia, ja useat säännöllistä seurantaa vaativia. Siksi kaikkien potilaiden säännöllinen asiantuntijaseuranta on välttämätön.
Suun hiivatauti on komponenteista yleisin ja useimmiten ensimmäinen. Se on myös ainoa, joka näyttää ainakin ajoittain ilmaantuvan kaikille suomalaisille potilaille. Jokin hormoni-häiriö näyttää ennen pitkää kehittyvän kaikille potilaille, ja niitä voi tulla kolme jopa neljäkin. Lisäkilpirauhasen vajaatoiminta on niistä tavallisin, useimmiten ensimmäinen; sen saa potilaista n. 85 %. Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta on liki yhtä yleinen (n. 80 %); se ilmaantuu useimmiten lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan jälkeen, mutta on myös ryhmä potilaita, joilla se on ainoa hormonihäiriö. Yli puolelta naispotilaista (70 %) surkastuvat munasarjat ennenaikaisesti, noin puolella heistä varhain niin, että jo murrosiän kehitys edellyttää munasarjahormonien korvauksen. Muilla puutos ilmenee normaalia varhaisempina vaihdevuosina. Kivesvaurio on paljon harvinaisempi (25 %). Yksi viidestä potilaasta saa jossakin vaiheessa insuliininpuutediabeteksen eli sokeritaudin. Kilpirauhasen vajaatoiminta on hieman harvinaisempi (18 %). Aivolisäkkeen kasvuhormonin vajaus kehittyy muutamalle prosentille potilaista.
B12-vitamiinin imeytymishäiriö (30 %), johtuu mahalaukun limakalvon katesolujen autoimmuunituhosta. Katesolut erittävät suolahapon ohella ”sisäistekijää” (intrinsic factor), joka on välttämätön B12-vitamiinin imeytymiselle. Jos B12-vitamiinin puute jää toteamatta ja hoitamatta, ilmaantuu vähitellen vaikea verenvähyys ja muita ongelmia. Pitkittynyt ripuli (18 %) ja krooninen vaikea ummetus (20 %) ilmenevät yksin tai, joillakin potilailla, vuorotellen. Pernan häviäminen (20 %) altistaa vaarallisille bakteeri-infektioille, mutta ne ovat rokotuksilla torjuttavissa. Lääkitystä vaativa korkea verenpaine (20 %) voi olla APECEDin komponentti. Joidenkin potilaiden verenpaineen kohoaminen on kylläkin johtunut runsaasta lakritsin ja/tai salmiakin syömisestä, joka pitää välttää. Maksantulehdus eli hepatiitti (17 %) on useimmiten krooninen ja pitkään hoitamattakin vähäoireinen, mutta voi myös olla myrskyisä. Pitkittynyt kuumeilu, johon voi liittyä lehahteleva ihottuma, voi olla taudin ensimmäinen komponentti, tai ilmaantua myöhemmin (11 %).
Pintakudoskomponentteja ovat pysyvien hampaiden kiillevajaus (75 %), kynsien piste-kuoppaisuus (50 %), hiustenlähtö (40 %), tärykalvojen poikkeava ohuus ja kalkkeutumat (33 %), ihon valkopälvisyys (25 %) ja silmien sarveiskalvon tulehdus (22 %).
Yleistä hoidosta
Lääkärinvastuun seurannasta tulisi kuulua sairaalassa toimivalle APECEDiin perehtyneelle lääkärille, yleensä yliopisto- tai muun suuren keskussairaalan lasten tai aikuisten endokrinologian erikoislääkärille. Ainakin kaukana sairaalasta asuvalla potilaalla pitäisi lisäksi olla hänet hyvin tunteva oma lähilääkäri. Työnjako näiden lääkärien välillä riippuu taudin komponenteista ja hankaluudesta sekä olosuhteista. Perusteellinen endokrinologin suorittama tilanneselvitys on tarpeen ainakin kerran vuodessa. Seurantasuhde keskus-sairaalan suu- ja hammassairauksien yksikköön on lisäksi tärkeä, sillä useimmat potilaat tarvitsevat käynnin puolivuosittain, ja kaikki ainakin vuosittain.
Vaikka kukin tautikomponentti vaatii oman hoitonsa, vaikuttavat ne myös toisiinsa. Hoito on varsin vaativaa, jos potilaalla on sekä Addisonin tauti että diabetes. Samanaikainen hypoparatyreoosi voi vielä lisätä ongelmia; yhden komponentin epätasapaino saattaa häiritä muidenkin hallintaa. Hormonivajausten korvauslääkitys ei vaikuta tavallisten tartunta- yms. sairauksien hoitoon, mutta viimemainitut vaativat usein perustaudin tihennettyä seurantaa ja korvauslääkityksen muutoksia. Potilaan tulee päästä sairaalahoitoon paljon herkemmin kuin perusterveiden henkilöiden. Tämä koskee erityisesti oksennus- tai ripulitauteja ja vallankin lapsipotilaita. Normaalit rokotukset tulee saada, poikkeuksena kuitenkin eläviä viruksia sisältävät rokotteet (MPR- eli tuhkarokko-sikotauti-vihurirokkorokote, vesirokkorokote ja keltakuumerokote). Influenssaepidemian uhatessa tulee saada influenssarokotus.
Potilaalla tulisi olla tapaturma- ym. hätätilanteiden varalta SOS-kilpi tai -ranneke, johon lääkäri on kirjoittanut tiedot taudista ja lääkeannoksista sekä erityistarpeista hätätilanteissa. Ulkomaanmatkojen varalta sen ja kirjallisen hoitoyhteenvedon tulee olla englanninkielisiä.
Candidiaasi eli hiivatauti (suun osalta kirjoittaneet hammaslääkärit Sirkku Niissalo ja Riina Richardson)
Candidiaasi, hiivasienen aiheuttama infektio limakalvoilla ja iholla, ilmenee ensisijaisesti suun tulehduksena, joka on jatkuvaa tai ajoittaista. Sen vaikeusaste vaihtelee yksilöllisesti. Lievim-millään se aiheuttaa suupielten rikkonaisuutta, punoitusta ja arkuutta. Koko suu voi olla arka niin, että hapanta syödessä tuntuu kirvelyä. Kielellä ja poskien limakalvoilla voi olla valkeita tai harmaita hiivapeitteitä. Tulehdus voi levitä ruokatorveen ja tuntua nielemisvaikeutena ja/tai niellessä kipuna keskellä rintaa, joskus palan jäämisenä ruokatorveen. Se voi ulottua suolistoon ja tuottaa vatsakipua, ilmavaivoja ja ripulia. Käsien iholle voi ilmaantua punoittavaa ja vetistävää hiiva-ihottumaa, ja kynnet voivat paksuta ja tummeta tai syöpyä. Joskus tartunta leviää kasvojen iholle. Naispotilaat voivat saada kutiavan ja erittävän hiivatulehduksen ulkosynnyttimien limakalvoille.
Hiivatauti pahenee tai ilmaantuu usein antibioottikuurien, ”kortisoni”-hoitojen ja yleistilaa heikentävien sairauksien aikana. Sen tiukka kurissapito on hyvin tärkeää, koska se pitkään jatkuessaan saattaa aiheuttaa suun tai ruokatorven limakalvon syövän. Syöpä on ilmaantunut viidelle yli 25-vuotiaista potilaistamme (10 %). Suun limakalvojen vaurioitumista tulee välttää. Limakalvovauriot ja haavaumat paranevat hitaasti ja vaikeasti, ja voivat edistää hiivainfektion puhkeamista tai pahenemista sekä altistaa limakalvon pahalaatuisille muutoksille. Suuhygieniasta ja hampaiston kunnosta on huolehdittava mahdollisimman hyvin. Suussa ei saisi olla teräviä hampaiden särmiä eikä lohjenneita tai reikiintyneitä hampaita, koska ne voivat vaurioittaa limakalvoa. Sama koskee rikkoontuneita ja huonosti istuvia irrotettavia hammasproteeseja. Myös ruokavaliossa tulee välttää teräviä ja raapivia ruoka-aineita.
Tomaatti, sitrus- ja kiivihedelmät, paprika, sekä meksikolais- ja muutkin voimakkaasti maustetut ruoat sekä ylipäänsä happamat ruoat ärsyttävät suuta, ja niitä ei suositella. Happamien ruoka-aineiden (puolukka ja sitrukset) uskottu kyky hillitä suun sienitulehdusta on vähäinen, eikä niiden käyttöä voi näin ollen edes tästä syystä suositella tai perustella. Vaikka suun limakalvot tuntuisivat sietävänkin hapanta, on taudin johdosta valmiiksi kiillevaurioinen hampaisto altis toistuville happohyökkäyksille; ne heikentävät kiillettä entisestään. Tämä altistaa hampaat reikiintymiselle, hammaskaulojen kulumiselle ja hampaiden kiusalliselle vihlomiselle. Hampaisto kuluu, hampaat lyhenevät ja madaltunut purenta voi aiheuttaa leukanivelongelmia. Tällaisen hampaiston kuntoutus on vaikeaa ja kallista. Hampaiden korjaamista muovipaikka-aineilla kannattaa välttää. Muovipaikka tarttuu kehityshäiriöiseen kiilteeseen vain heikosti, minkä vuoksi saumavuodon ja paikanvierushampaan uudelleenreikiintymisen riski on korkea. Oman hampaiston säilyttäminen on erityisen tärkeää, koska arat limakalvot sietävät huonosti hammasproteesien niille välittämää painetta. Proteesien akryyliosat ovat myös hyvä kasvualusta hiivasienille. Hammasproteesi tulisi aina poistaa yöksi, desinfioida hammaslääkärin ohjeiden mukaisesti ja säilyttää kuivana. Akryyliosia sisältäviä oikomislaitteita pitää niinikään välttää.
Hammastahna on valittava oikein. Voimakkaita valkaisuaineita sisältävät tahnat kuormittavat liikaa arkoja limakalvoja, ja hankausaineita sisältävät hammastahnat kuluttavat heikkoa hammaskiillettä. Siksi suositellaan mietoja hammastahnoja, jotka sopivat myös kuivasuisille, esim. Biotene©, Salutem© ja vihloville hampaille tarkoitetut vihreä Elmex© ja Sensodyne©. Monet potilaat kärsivät aika ajoin suun afta-haavaumista. Siirtyminen hammastahnaan, jossa ei ole vaahto-aineena natriumlauryylisulfaattia (Salutem©, Biotene©), vähentää aftojen esiintymistä. Aftoja voidaan hoitaa afta-laastareilla, (Aftab©, reseptilääke) sekä glukokortikoidi-suihkeilla (esim. Beconase aqua©, Nasacort©, reseptilääkkeitä). Jos aftat ovat kovin suuria tai niitä on yht’aikaa useita, ne voivat haitata syömistä ja puhumista. Tällöin voi käyttää paikallis-puudutetta (Xylocain kurlausvesi©, reseptivalmiste). Kaikkien suun haavaumien paranemista edistää hyvä suuhygienia. Mikäli suun puhdistus on haavojen vuoksi vaikeaa, voi harjauksen tueksi käyttää desinfioivaa klooriheksidiinipohjaista suuvettä (esim. OralB©). Klooriheksidiini tehoaa suun bakteereiden lisäksi hiivasieniin, eikä siten lisää suun hiivatulehduksen riskiä. Tehokkaat suuvedet ovat kuitenkin usein väkeviä ja voivat ärsyttää limakalvoja.
On syytä aina kääntyä hammaslääkärin puoleen, jos suuhun ilmaantuu haavaumia, varsinkin jos ne ovat epätavallisia paikaltaan tai ulkonäöltään, tahi eivät totutulla hoidolla parane viikon kuluessa. Hammasproteesien kunto on syytä tarkistuttaa hammaslääkärillä säännöllisesti. Turhia käyntejä tämän ongelman vuoksi ei ole!
Tupakka on voimakkaasti hiivatulehdukselle altistava tekijä, ja sitä tulisi kaikissa muodoissaan tiukasti välttää. Tupakointiin liittyy kohonnut suun syöpäriski ja alkoholialtistus lisää riskiä edelleen. Koska APECEDiin sinänsä liittyy suusyövän riski, miksi lisätä sitä jatkamalla tupakointia saatikka aloittamalla se!
Syljen eritys vähenee ikääntyessä, ja monet lääkeaineet vähentävät sitä tai muuttavat syljen koostumusta aiheuttaen kuivan suun tunnetta. Syljen erityksen väheneminen suosii hiivasientä ja lisää hampaiden reikiintymistä. Hammaslääkäri neuvoo kuivaan suuhun liittyvissä ongelmissa. Apteekista ja hyvin varustetuista kosmetiikkamyymälöistä saa reseptittä lukuisia kuivan suun hoitovalmisteita, ja kotikonsteina voi käyttää sokerittomalla kamomillateellä purskuttelua ja limakalvojen kevyttä voitelua tavallisella ruokaöljyllä. Kuivasuisen henkilön on syytä välttää voimakkaita, alkoholipitoisia suuvesiä. Nestettä on syytä nauttia runsaanlaisesti.
Hiivan aiheuttaman suutulehduksen hoidon ja ehkäisyn suositus muuttui 6/2004, jolloin uusi ohje lähetettiin APECED-potilaita hoitaville lääkäreille. Pitkäaikaisesta jatkuvasta ehkäisyhoidosta oli luovuttava, koska ilmeni, että tuossa hoidossa käytetyt lääkkeet olivat menettäneet tehonsa useilla potilailla. Tulehduksen ilmaantuessa on hoito aloitettava heti, mutta hiivalajin ja -herkkyyden seuraamiseksi tulee ottaa sieniviljely ainakin kerran vuodessa ennen lääkityksen aloittamista. Tulehduksen hoitoon käytetään nyt ensisijaisesti kahta lääkettä. Nystatiiniliuosta (Mycostatin©) otetaan 3 - 5 ml kolmasti päivässä, pitäen liuos suussa usean minuutin ajan samalla auttaen kielellä sen leviämistä joka puolelle suuhun. Amfoterisiini-B (Fungizone©) imeskelytabletteja otetaan 4:sti päivässä, aterioiden jälkeen (kun suu on ensin huuhdeltu vedellä) ja illalla, antaen tabletin hitaasti liueta suussa. Molemmat lääkkeet tulevat lopulta niellyiksi. Milloin suu on tulehtunut, tulee ottaa molempia lääkkeitä jatkuvasti 4-6 viikon ajan, ainakin vielä viikon ajan sen jälkeen, kun tulehdus on täysin parantunut (tämä on hoitoannostelu). Sitten siirrytään ehkäisyannosteluun, jossa potilas/vanhemmat säätää/säätävät annostelun yksilöllisesti niin, että ainakin yhden viikon ajan neljän viikon jaksosta käytetään molempia lääkkeitä. Jos suu pysyy tällä hoidolla terveenä, pidetään sitten 3 viikon lääketauko. Jos suu ei pysy näin kunnossa voi ottaa lääkkeet joka toinen viikko. Jos tämäkään ei riitä, voi nystatiiniliuosta ottaa jatkuvasti ja tabletteja 1-2 viikkona neljästä. Pienille lapsille, jotka eivät osaa tablettia imeskellä, annetaan vain liuosta, lapsen koosta riippuen kerta-annos on 3 – 4 ml kolmesti vuorokaudessa. Tätä hoitoannostelua jatketaan 4-6 viikon ajan, myöskin siinä tapauksessa, että tulehdusoireet ovat hävinneet nopeammin. Sitten siirrytään ehkäisyannos-teluun, jossa pidetään yksilöllisesti valittuja 1-3 viikon taukoja, jos suu näin toimien pysyy kunnossa. Jos suu tulehtuu ehkäisyannostelun aikana, on aina palattava 4-6 viikon hoitoannos-teluun, jonka jälkeen siirrytään aikaisempaa pidempijaksoiseen ehkäisyannosteluun.
Jos suu ei näin menetellen ala pysyä kunnossa, on otettava suun hoidosta vastaavaan lääkäriin (yleensä keskussairaalan suusairauksien poliklinikkaan) yhteys sienikannan lääkeherkkyys-määrityksen tekemiseksi, ja sen mukaisen hoidon saamiseksi. Jokaisen potilaan tulee tarkistuttaa suunsa keskussairaalan suusairauksien poliklinikassa ainakin kerran vuodessa.
Tulehtuneisiin suupieliin tulee käyttää lääkevoitelua säännöllisesti usean kerran päivässä, jatkaen 4-5 päivää senkin jälkeen, kun suupielet ovat parantuneet. Sopivia voiteita ovat reseptittä saatava Pimafucin© ja reseptilääke Loceryl©. Bepanthen© on sopiva salva kuivien suupielten säännölliseen voiteluun tulehduksen ehkäisemiseksi. Suupielten tulehdusta ylläpitää yleensä suun runsas hiivakasvu, eikä pelkkä huulten hoito usein riitä tai sen teho jää lyhytkestoiseksi. Toistuvissa suupielten tulehduksissa kannattaa huulten paikallishoitoon yhdistää edellä mainittu suun hiivatulehduksen hoito. Mycostatin-liuosta voi lipoa samalla huuliin.
Ruokatorven tulehdus hoituu yllämainituin hoidoin 1-2 viikossa, jos oireet jatkuvat, on syytä ottaa viipymättä yhteys omaan lääkäriin tutkimukseen pääsyä varten. Ripulin tai muiden vatsavaivojen pitkittyessä on meneteltävä samoin. Naispotilaan ulkosynnyttimien tulehdukseen on niin ikään parasta saada gynekologin apua.
Käsien pitämistä kosteana on syytä välttää, koska se altistaa hiivatulehduksen leviämiselle käsien iholle ja kynsiin. Ihon hiivatulehdukseen tepsivät yllämainitut voiteet. On tärkeää, että ihokin hoidetaan voidetta tiheään annostellen terveeksi, koska iholla voi muuten kehittyä lääkeresistenttejä hiivakantoja. Hiivakynsiin lääkkeet eivät juuri auta; lääke ei pääse kynsiin, koska niissä ei ole nestekiertoa. Hiivakynsistä voi päästä sairaalan jalkojenhoitajan avulla 40 %:n ureapastalla, ja samalla aletaan lääkitys pitkäaikainen lääkitys, johon itrakonatsoli (Sporanox©) lienee paras.
Lisäkilpirauhaset (paratyreoidea), neljä hernettä pienempää rauhasta kaulalla kilpirauhasen takana, säätelevät hormonillaan tarkoin kalsiumin ja fosfaatin pitoisuutta veressä. Terveellä henkilöllä seerumin kalsiumpitoisuus on 2,20-2,60 mmol/l (n. 0,09-0,10 g/l, kalsiumioni-pitoisuus 1,08-1,27 mmol/l); se määrää lihasten ja hermojen ärsytysherkkyyttä ja osallistuu moniin tärkeisiin tapahtumiin soluissa. Kun veren kalsiumpitoisuus hiukankin vähenee (esim. paastossa), lisäävät terveet lisäkilpirauhaset eritystään vapauttaen kalsiumia ja fosfaattia vereen luuston suurista varastoista (luun kovuus riippuu kalsiumfosfaatista). Samalla kalsiumin eritys virtsaan vähenee ja fosfaatin eritys lisääntyy niin, että loppu-vaikutuksena on veren kalsiumpitoisuuden suureneminen ja fosfaattipitoisuuden säilyminen ennallaan tai pieneneminen. Kun taas kalsiumpitoisuus hieman suurenee kalsiumrikkaan aterian tai esim. kalsiumtabletin nauttimisen jälkeen, vähenee hormonin eritys, ja kalsiumia siirtyy luustoon. Kun hormonin eritys on vajaata (hypoparatyreoosi), vähenee veren kalsium-pitoisuus normaalia pienemmäksi (hypokalsemia) ja fosfaattipitoisuus lisääntyy normaalia suuremmaksi (hyperfosfatemia). Molemmat muutokset lisäävät hermoston ja lihasten ärtyvyyttä, ja jos hormonin vajaus on vaikea, voi seurauksena olla kouristuskohtaus, jopa tajuttomuus. Lisäkilpirauhashormoni säätelee myös magnesiumtaloutta, ja hypoparatyreoo-sissa voi kehittyä magnesiumvajaus. Valtaosa elimistön magnesiumista on soluissa ja sen pitoisuus veressä heijastaa sen kokonaistasetta huonosti.
Oireet ja diagnoosi. Hypokalsemia aiheuttaa raajojen puutumista ja kihelmöintiä, usein myös vatsan nipistelyä ja ulosteiden löysyyttä, sekä vaikeassa tapauksessa käsien jäykistymistä ja kouristelua, pahimmillaan jopa tajuttomuus-kouristuskohtauksen. Lievässäkin hypokalse-miassa vointi voi tuntua huonolta ja väsyttää. Moni potilas kokee henkisen ja ruumiillisen toimintakykynsä heikentyneeksi. Liikkeet voivat muuttua kömpelöiksi niin, että lapsi saa moitteita koulussa ja jopa kaatuilee. Hypokalsemian voi useimmilla henkilöillä varmistaa "Chvostekin kokeella": kun koukistetun keskisormen kärkeä vasarana käyttäen koputtaa korvan edessä tuntuvan luuharjanteen alapuolella hieman eri kohtiin, osoittaa ylähuulen joka koputuksella ilmaantuva selvä nykäisy hypokalsemiaa ja koko kasvonpuoliskon nykäisy sen vaikeaa astetta. Testaukseen kykenevän potilaan on syytä itse osata tehdä tämä koe. Magnesiumvajaus voi aiheuttaa kivullisia lihaskouristuksia, joissa lihas muuttuu kovaksi. Vaikeassa tilanteessa nivelet voivat lukkiutua outoihin asentoihin. Hypoparatyreoosi-diagnoosin varmistaa hypokalsemia-hyperfosfatemian toteaminen potilaalla, jolla on muuta APECEDiin viittaavaa piirrettä, tavallisesti ainakin suun hiivatauti. Jos ei ole tätä piirrettä, voidaan lisäksi tarvita lisäkilpirauhashormonin määritys plasmasta osoittamaan sen vähentyneisyyttä. Magnesiumvajeen diagnoosi on selvä, kun APECED-potilaan lihaskouristukset eivät liity hypokalsemiaan, ja loppuvat magnesiumlääkityksellä.
Hoidon tavoite. Hoidon tavoitteena on pitää plasman kalsiumpitoisuus normaalialueen alarajoilla, useimmilla potilailla mieluiten välillä 2,00-2,20 mmol/l (kalsiumionipitoisuus 0,98-1,08 mmol/l). Erityisesti on vältettävä suurempaa pitoisuutta, jottei kalsiumia sakkautuisi munuaiskudokseen sitä vaurioittaen. Lisäkilpirauhashormonin korvauslääkkeiltä näet puuttuu tuon hormonin kalsiumeritystä vähentävä vaikutus. Lääkityksen ohella hoitoon kuuluu säännöllinen runsaan nestemäärän nauttiminen (kokonaismäärä vuorokaudessa potilaan koosta riippuen ainakin 1,5-3 l), koska virtsan niukkuuteen liittyy kalsiumin munuaisiin sakkautumisvaara. Syömisen tulee olla säännöllistä; vältä sekä paastoa että 0,5 litraa vuorokaudessa ylittävää maitotuotteiden määrää. Plasman fosfaattipitoisuuden tulisi mieluiten olla normaalitasolla, ennen puberteettia 1,2-1,8 mmol/l, puberteetissa 0,95-1,75 ja sen jälkeen 0,9-1,5 mmol/l. Jos tämä ei onnistu, on ravitsemussuunnittelijan kanssa pohdittava mahdollisuutta vähentää ravinnon fosfaattimäärää. Muita keinoja ei ole, ja tavoite ei aina ole fosfaatin osalta täysin saavutettavissa.
Lääkitys. Koska lisäkilpirauhashormonia ei ole sopivassa muodossa saatavissa, on sen korvaamiseen on toistaiseksi käytettävä D-vitamiinivalmisteita. Ne lisäävät veren kalsium-pitoisuutta tuon hormonin tavoin, mutta niillä ei ole yhtä hyvää fosfaattipitoisuutta vähentävää eikä lainkaan kalsiumin virtsaan eritystä vähentävää vaikutusta. Näitä valmisteita on vaikutuksen nopeudelta ja kestolta erilaisia. Useimmiten käytämme dihydrotakysterolia (Dygratyl©) yhtenä päivittäisenä annoksena; sen vaikutus kestää sopivan pitkään, viikon kuluttua on annoksesta puolet jäljellä. Oikea annos vaihtelee yksilöllisesti ja on kullekin potilaalle löydettävä. Joillakin potilailla tarve pysyy vakaana, toisilla annosta on vaihdeltava laboratorioseurannan mukaan. Tarvittavan annoksen lisäyksen potilas toteuttaa ottamalla uuden päivittäisen annoksen lisäksi ylimääräisenä kerta-annoksena halutun annoslisän 7-kertaisena, minkä jälkeen jatketaan lisätyllä päivittäisellä annoksella. Esim. lisättäessä annos 4:stä 4,5 tablettiin, otetaan ensimmäisenä päivänä tuon 4,5 tabletin lisäksi 7 x 0,5 = 3,5 tablettia. Annosta vähennettäessä jätetään samoin muutospäivänä ottamatta vähennys kerrottuna 7:llä. Vähennettäessä annos 4,5:stä 4 tablettiin, otetaan ensimmäisenä päivänä vain 0,5 tablettia (7 x 0,5 = 3,5 eli 4:stä on vähennettävä 3,5 tablettia). Vaikeassa hypokalsemiatilanteissa käytämme joskus tilapäisesti nopeammin ja lyhyemmin vaikuttavaa D-vitamiinijohdosta (Etalpha©). Sitä voidaan myös käyttää dihydrotakysterolin sijasta pitkäaikaisessa hoidossa.
On suositeltavaa lisäksi käyttää kalsiumlisää purutabletteina (Calcichew© tai Kalcipos ©) tai poretabletteina (Calsium-Sandoz©), taikka mieluiten kalsiumin ohella magnesiumia ja pienen annoksen D-vitamiinia sisältävinä purutabletteina (esim. Multi Kalkki© ja Multi Kalkki Forte©, jotka eivät valitettavasti kuulu sairausvakuutuksen korvattaviin). Kaikissa niissä on kalsiumia 0,5 g/tabletti (myös Multi Kalkki Forte tableteissa, joissa on lisäksi 0,1 g magnesiumia; Multi Kalkki -tabletissa määrät ovat puolta pienemmät) ja annos on potilaan koosta riippuen 0,5-1 tablettia 2-3 kertaa päivässä. Tätä jatkuvaa kalsiumlääkitystä suositellaan kuitenkin vain, jos se varmasti tulee säännöllisesti otettua. Joillekin potilaille kalsiumtabletit ovat vastenmielisiä. Lyhytaikainen kalsiumlisä on usein erityisen hyödyllinen nopeana ensiapuna hypokalsemiaan. Dihydrotakysterolilisäyksen täysi teho ilmenee näet vasta vuorokausien kuluttua; siksi kalsiumlisää normaalistikin käyttävä kaksinkertaistaa hypokalsemiatilassa kalsiumannoksensa 4 päivän ajaksi. Kun taas potilas, joka ei normaalisti kalsiumlisää käytä, ottaa 4 päivän ajan 0,5-1 tablettia (koostaan riippuen) 3-4 kertaa päivässä.
Hyperkalsemiassa jätetään mahdollinen kalsiumlääke esim. viikoksi pois, samalla kun dihydrotakysterolia vähennetään. Pahassa hyperkalsemiassa (seerumin kalsium yli 2,6 mmol/l, kalsiumioni yli 1,27 mmol/l) on dihydrotakysterolinkin otto keskeytettävä kunnes laboratoriotulos ilmaisee kalsiumin vähentyneen lähelle tavoitetasoa. Tämän jälkeen aloitetaan sitten kolmannesta aikaisempaa pienemmällä annoksella, koska hyperkalsemia uusiutuu tässä tilanteessa herkästi. Myös runsaasti kalsiumia sisältävät ruokalajit pitää jättää viikoksi pois: maito, juusto, tölkkikalat (joissa kalat ovat ruotoineen) ja vihreät kasvikset. Pahimmissa tapauksissa (seerumin kalsium yli 3,0 mmol/l, kalsiumioni yli 1,47 mmol/l) on kyseessä hätätilanne, joka vaatii välitöntä sairaalahoitoa.
Magnesiumvajauksen korjaukseen käytetään 250 mg:n magnesiumtabletteja (Emgesan©) kunnes oireet lakkaavat. Annos riippuu potilaan koosta ja oireiston vaikeudesta, mutta normaalisti se on ¼ -2 tablettia päivässä. Sitten siirrytään ylläpitoon käyttäen kalsium-magnesium-tabletteja (esim. Multi-Kalkki).
Seuranta. Hypokalsemian ja, erityisesti, hyperkalsemian oireet on tärkeää tunnistaa, koska niiden ilmaantuessa tulisi kalsemia nopeasti korjata. Tällöin on saatava heti verinäyte seerumin (tai plasman) kalsiumpitoisuuden (S-Ca tai P-Ca) määritykseen, ja sen tulos suoraan laboratoriosta puhelimella; se voi auttaa potilasta oppimaan oireista tuntemaan häiriön aste. Olisi sovittava järjestely, jonka puitteissa potilas voi mennä suoraan laboratorioon tuntiessaan sen tarpeelliseksi. Paras menettelyjärjestys on siis oire --> laboratorio --> tulos --> sen kanssa tarvittaessa yhteys hoitavaan lääkäriin. Kalsium- ja fosfaattipitoisuus (S-Ca ja S-Pi) tulee aina tarkistaa viimeistään 6-8 viikon välein. Jotkut potilaat tarvitsevat kalsiumtaloutensa epävakaisuuden vuoksi tiheämpää seurantaa miltei jatkuvasti ja kaikki potilaat tarvitsevat sitä häiriö- ja riskitilanteissa (ks seuraavaa kappaletta). Seeruminäyte voidaan hyvin lähettää pienessä (laboratoriolta saadussa) muoviputkessa tavallisessa kirjekuoressa, mieluiten sellaiseen laboratorioon, joka tekee runsaasti näitä määrityksiä. Parasta on ottaa verinäyte ennen syömistä aamulla, mutta tästä on usein pakko tinkiä. 6 (8) -12 viikon välein on lisäksi tarkistettava vuorokausivirtsan kalsiummäärä, joka ei saisi ylittää 0,1 mmol potilaan painokiloa kohti. Sitä varten on kerättävä koko vuorokauden virtsa yhteen astiaan, johon ennen keräystä lorautetaan muutama millilitra apteekista ostettua jääetikkaa (varo saamasta iholle!); se on tarpeen kalsiumin sakkautumisen estämiseksi. Keräyksen alkuhetkellä potilas tyhjentää virtsarakkonsa (virtsa ei tule keräykseen), ja merkitsee ajan muistiin. Sen jälkeen kaikki virtsa otetaan keräysastiaan, viimeisenä tasan vuorokausi keräyksen aloituksesta rakossa oleva virtsa. Koko määrä viedään laboratorioon. Vaihtoehtoisesti virtsa sekoitetaan, mitataan (esim. punnitsemalla), ja muoviputkellinen sitä toimitetaan laboratorioon ilmoittaen potilaan nimi, virtsan kokonaismäärä, keräyspäivä ja pyyntö dU-Ca.
Hyvä muistaa. Normaalilla lisäkilpirauhasella varustettu henkilö sietää ongelmitta kalsiumin syödyn määrän suurtakin vaihtelua, kuten paastoa ja poikkeuksellisen kalsiumrikasta ruokaa, koska hänen lisäkilpirauhashormonierityksensä lisääntyy tai vähenee kalsiumin saannin mukaan pitäen veren kalsiumpitoisuuden vakaana. Tämä joustavuus puuttuu kokonaan hypoparatyreoosipotilaalta. Hänellä on vaarana sekä hypokalsemia kalsiumin saannin vähentyessä (esim. paastossa) että hyperkalsemia kalsiumia poikkeuksellisen runsaasti nauttiessa. Syödyn kalsiummäärän, t.s. yllä mainittujen kalsiumrikkaiden ravinteiden määrän ja mahdollisen kalsiumtablettimäärän tulisi siis pysyä mahdollisimman tasaisena päivästä toiseen. Siksi myös lisäkalsium pitää jakaa 3-4 päivittäiseen annokseen. Kuumetauteihin liittyy potilaalla hypokalsemia-hyperfosfatemia-taipumus, koska hän voi olla ruokahaluton samalla, kun kuume lisää veren fosfaattitasoa. Tällöin voi ilmaantua hypokalsemiaoireita. Toisaalta liikunnan äkillinen väheneminen, esim. joutuessa vuodelepoon tapaturman tms seurauksena, merkitsee hyperkalsemian vaaraa. Jos potilaalla on hypoparatyreoosin lisäksi Addisonin tauti, on hyvä muistaa, että sen lääkityksessä tarvittava kortisoli vähentää kalsiumin imeytymistä suolistosta. Kortisoliannoksen lisäyksen jälkeen on siis varauduttava hypokalsemiaan ja kortisolin vähennyksen jälkeen hyperkalsemiaan. Muutoksen jälkeen on siksi seurattava seerumin kalsiumpitoisuutta lääkityksen mahdollisen muutostarpeen arvioimiseksi.
Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta eli Addisonin tauti
Lisämunuaiset ovat kaksi (aikuisella n. 5 g:n painoista) rauhasta munuaisten päällä vatsa-ontelon takaseinässä. Niiden kuoriosa muodostaa oikeastaan kolme rauhasta, jotka kukin erittävät eri hormonia; kortisolia, suolahormonia (aldosteroni) ja miehen sukuhormonin sukuista hormonia. Kortisoli ja aldosteroni ovat elintärkeitä.
Kortisolin erityksellä on vuorokausirytmi, eniten aamulla ja vähiten iltayöllä. Se osallistuu aineenvaihdunnan säätelyyn, ja se on erityisen tärkeä kokoamaan voimavaroja ruumiillisissa ja henkisissä rasitustilanteissa. Näissä tilanteissa sen eritys lisääntyy, ja siksi sitä sanotaankin stressihormoniksi. Kortisolin puutteessa ihminen kuihtuu ja suorituskyky vähenee tai pettää johtaen jopa hengenvaaralliseen tilaan eritoten rasitustilanteessa. Ylimääräkin haittaa mm. hidastaen kasvua, heikentäen luustoa ja lihaksistoa sekä lihottaen vartaloa ja kasvoja.
Jos kortisolia tai etenkin sen voimakkaampia sukulaisia annetaan suurina annoksina pitkään, lopettaa terve lisämunuainen oman kortisolierityksensä tarpeettomana ja surkastuu vähitellen toimettomana. Jos lääkitys sitten äkkiä loppuu, on ihminen vailla kortisolia hengenvaarassa. Tuollaista suuriannoksista lääkitystä käytetään eräiden vakavien tautien mm. veritautien, astman ja reumasairauksien hoidossa, jossa se on taiten käytettynä hyödyksi, mutta suuren annoksen haitat tulevat esille ja ovat yleisesti tunnettuja. Siksi tämän ryhmän lääkkeillä ("kortisoni") on huono maine. Niiden lääkkeellisestä käytöstä eroaa täysin alla esitelty lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan korvaushoito, josta on kyse Addison-potilailla. Huonon maineen tausta on potilaan syytä tuntea, koska lisämunuaisen vajaatoiminta on harvinainen sairaus ja saattaa olla satunnaiselle lääkärillekin outo.
Korvaushoidon tavoitteena on antaa elimistölle juuri se kortisolimäärä, joka terveen lisämunuaisen kuuluu erittää, ja näin ollen pitää yllä mahdollisimman normaalia tilannetta. Oikein annosteltuna se ei aiheuta mitään haittoja tai vaaroja, vaan on päinvastoin elintärkeä. Korvaushoitoa ei milloinkaan saa keskeyttää, vaan annosta on äkillisissä sairauksissa ja rasitustilanteissa päinvastoin lisättävä.
Suolahormoni säätelee suolan erittymistä virtsaan ja siten suolan määrää elimistössä. Suolan määrästä taas riippuu veren tilavuus. Kun terve ihminen syö runsaasti suolaa, suolahormonin eritys vähenee ja suolan ylimäärä poistuu virtsassa. Jos taas suola puuttuu ravinnosta, lisääntyy suolahormonin eritys niin, että suolan eritys virtsaan loppuu lähes täysin. Suola-hormonin puuttuessa elimistö menettää liikaa suolaa virtsaan ja vaarana on verenkierron pettäminen eli sokkitila. Lievä puute ilmenee ennen pitkää mm. painon ja veren natrium-pitoisuuden vähenemisenä sekä veren kaliumpitoisuuden lisääntymisenä. Jos taas suola-hormonia erittyy tai saadaan liikaa, lisääntyy suola- ja nestemäärä liian suureksi aiheuttaen ajan mittaan verenpaineen liiallisen kohoamisen. Samalla veren kaliumpitoisuus vähenee.
Miehen sukupuolihormonin sukuisen hormonin erittyminen lisämunuaisista säätelee jossakin määrin normaalia kasvua sekä luuston lujuutta. Naisella se on tarpeen mm. normaalin vireyden säilymiselle sekä häpy- ja kainalokarvoituksen kasvulle ja pysymiselle. Puberteetin jälkeen se ei ole miehelle tärkeä, jos kivekset ovat terveet ja erittävät voimakkaammin vaikuttavaa hormoniaan, testosteronia.
Oireet ja diagnoosi. Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta aiheuttaa heikkouden tunnetta, voimattomuutta ja väsyvyyttä, laihtumista, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, masen-tuneisuutta, verenpaineen laskua ja usein ihon tummumista. Sekä henkinen että ruumiillinen suorituskyky on heikentynyt. Suolahormonin vajaus aiheuttaa painon vähentymistä ja yleensä suolaisen nälän. Jos potilaalla on ennestään hypoparatyreoosi, kuvaan voi liittyä hyperkalsemian oireita, koska kortisolin puute lisää kalsiumin imeytymistä ravinnosta. Kortisolin ja suolahormonin erityksen pettäminen ei APECEDissa tapahdu aina samaan aikaan, vaan välissä voi olla jopa vuosia. Kumpikin vajaus voi kehittyä vähitellen jopa vuosien kuluessa tai nopeasti jopa muutamassa viikossa. Vajaukset voidaan osoittaa veren hormonimittauksin. Kortisolin erityksen vähentyessä sen pitoisuus veressä vähenee ja samalla lisääntyy sen eritystä säätelevän aivolisäkehormonin (ACTH) pitoisuus. Lisä-munuaisen kykyä erittää kortisolia tutkitaan usein myös seuraamalla veren kortisoli-pitoisuutta ACTH-ruiskeen jälkeen (ACTH-koe). Suolahormonin erityksen vähenemisen paljastaa ensimmäisenä sitä säätelevän hormonin, reniinin lisääntyminen veressä. Vähitellen myös seerumin natriumpitoisuus pienenee ja kaliumpitoisuus suurenee.
Hoitoperiaatteet. Kortisolivajaus korvataan tavallisesti kortisolitableteilla (Hydrocortison©) tai pidempivaikutteisilla prednisolonitableteilla, ja hätätilanteessa kortisoliruiskeilla laskimoon (Solu-Cortef©). Ylläpitohoidossa kortisolitabletteja otetaan kahdesti tai ainakin kasvuiässä kolmesti päivässä (klo 7-8, 14-15 ja 21-23). Potilaan tulisi täsmällisesti noudattaa omia, hänelle sovittuja aikojaan. Normaalin vuorokausivaihtelun jäljittelemiseksi on aamuannos usein suurin. Annos riippuu potilaan koosta, ja se määrätään yksilöllisesti tavoittaen potilaan hyvinvointia ja välttäen yliannostusta. Annosta on potilaan tai vanhempien oma-aloitteisesti lisättävä kovissa rasitustilanteissa kuten kuumeen (yli 39.0 ) aikana ja erityisen raskaan tunteja kestävän ruumiillisen ponnistelun ajaksi (esim. vaellus). Samoin sitä lisätään nukutusten ja leikkausten yhteydessä. Vuorokausiannos lisätään tällöin 2- ja vaikeissa tilanteissa 3-kertaiseksi jakaen se samalla 4 annokseen. Lisäykseen ei lapsella pidä mennä herkästi, koska usein saatu ylimäärä hidastaa kasvua.
Suolahormonin vajaus korvataan Florinef©-tableteilla tavallisesti 1 annoksella aamuisin. Senkin oikean annoksen löytäminen on tärkeää myös henkiselle suorituskyvylle. Oikean annoksen kriteereinä ovat hyvinvointi, suolannälän puuttuminen, verenpaineen normaalius ja plasman reniinitason pysyminen normaalina (sitä suurempi pitoisuus osoittaa aliannosta ja sitä pienempi pitoisuus yliannosta). Annoksen lisäystarvetta osoittaa myös se, että systolinen verenpaine (”yläpaine”) putoaa istumasta seisomaan noustua enemmän kuin 10-14 mmHg. Koska suolanerityksen säätely puuttuu, tulisi nautitun suolan määrän pysyä päivittäin suunnilleen samana. Poikkeuksellinen hikoilu, ripuli ja oksentelu, sekä paasto johtavat suolan puutteeseen, jos sitä ei torjuta ottamalla näissä tilanteissa ylimääräistä suolaa 1,0-1,5 g kymmentä painokiloa kohti. Ripulin ja/tai oksentelun jatkuessa on viipymättä päästävä sairaalahoitoon. Näissä tilanteissa ja esim. leikkausta edeltävän paaston yhteydessä on usein saatava suolaliuosta laskimoon. Suolansaannin pitkäaikainen ylimäärä voi ylläpitää suolan liikamäärää ja johtaa verenpaineen kohoamiseen. Verenpaineen mittaus ainakin muutamia kertoja vuodessa kuuluu seurantaan. Jos verenpaine on kohonnut, voi potilas ottaa osaa hoidon vaikuttavuuden seurantaan hankkimalla (esim. apteekista) kunnollisen oman verenpainemittarin. Suolahormonin korvaushoidon tarve voi iän karttuessa vähetä, jopa loppua tuntemattomasta syystä. Jos Addisonin tautia sairastavalla todetaan kohonnut verenpaine, on ensisijaisesti epäiltävä Florinef-annosta liian suureksi, vaikka se olisi aikaisemmin ollut sopiva. Myös runsas salmiakin ja/tai lakritsin käyttö voi olla kohoamisen syynä. Plasman reniinin määritys on tärkeä tilanteen arvioinnissa.
Miehen sukuhormonin sukuisen hormonin (dehydroepiandrosteronin) vajaukseen on korvaushoitona lääke nimeltään DHEA, jolla pyritään naispotilailla sekä parantamaan yleistä vireyttä että kasvattamaan normaalia karvoitusta. Suomessa se on toistaiseksi saatavilla vain Yliopiston Apteekista, ja hoito tulee kalliiksi, koska sairausvakuutus ei toistaiseksi anna siitä mitään korvausta. Sopiva annos hormonia on 25 mg päivittäin. Jotkut potilaat käyttävät Virosta luontaistuotekaupasta ostettuja huokeampia DHEA-tabletteja, ja kertomansa mukaan hyvällä menestyksellä.
Oksennus- tai ripulitaudin sattuessa on (Addisonin tautia sairastavan) potilaan tärkeää hankkiutua viipymättä sairaalahoitoon. Kaukomatkoille on syytä varata oksentelutautien yms. varalta Solu-Cortef©-ruiskeliuosta sekä yksityiskohtaisempi englanninkielinen selostus taudista ja sen hoidosta.
Seuranta. Vastuulääkärin tarkastukset ovat tarpeen tilanteesta riippuen ainakin kerran tai kahdesti vuodessa, ja häneen on syytä ottaa yhteys aina ongelmien ilmaantuessa.
Aikuisella naisella noin 10 g:n painoiset munasarjat eli ovariot tuottavat murrosiästä lähtien estradiolia ja progesteronia, jotka muuttavat tytön ruumiillisesti naiseksi. Niiden erityksen rytminen vaihtelu saa aikaan kohdun limakalvon kuukautisen kierron. Ovariot tuottavat myös munasoluja, joista yksi irtoaa (ovulaatio) ja lähtee matkalle kohtuun kuukautisvälin keskellä.
Munasarjojen vaurioituminen murrosiän jälkeen ilmenee vaihdevuosioireina, aaltomaisina kuuman tunteina, kuukautisten niukentumisena ja loppumisena sekä rintojen pienenemisenä. Ajan mittaan myös luusto heikkenee. Jos munasarjat vaurioituvat jo ennen murrosiän kehitystä tai kesken sitä, on kehitys aikaansaatava tai vietävä loppuun korvaushoidolla.
Hoitoperiaatteet. Estradioli korvataan useimmiten ihon kautta, joko 2sti viikossa vaihdet-tavalla hormonilaastarilla tai päivittäin siveltävällä geelillä. Murrosiän kehityksen aikaan-saamiseksi hoito aloitetaan pienellä annoksella, jota vähitellen muutaman vuoden kuluessa lisätään liittäen siihen aikanaan kuukausittain n. 10 päivän kestoinen progesteronikorvaus tabletteina. Sen päätyttyä alkaa kuukautisvuoto. Korvaushoidon tulee aikaansaada ja ylläpitää rintojen ja synnyttimien normaalitila. Rintojen koossa on kuitenkin suuri yksilöiden välinen vaihtelu kuten terveilläkin naisilla. Oikein hoidettuna munasarjojen vajaatoiminta ei vaikuta sukupuolielämään. Koska munasoluja ei synny, voi raskaus onnistua vain alkion siirrolla ("koeputkihedelmöitys").
Muut komponentit
Kivesten vajaatoiminta ilmaantuu yleensä vasta vuosia normaalin puberteettikehityksen jälkeen. Oireena voi olla tarmon väheneminen, lihasvoiman ja parrankasvun heikkeneminen, kivesten ja peniksen kutistuminen sekä sukupuolisen kyvyn heikkeneminen. Kiveshormonin, testosteronin eritys korvataan tavallisimmin 2-3 viikon välein lihakseen annettavilla testosteroniruiskeilla, jotka korjaavat mainitut muutokset paitsi kivesten kutistumisen. Puuttuvat siittiöt voidaan korvata lahjoitetuilla.
Diabetes (sokeritauti). APECEDin diabetes johtuu haiman insuliinia tuottavien solujen tuhoutumisesta ja sitä seuraavasta insuliinin puutteesta. Se aiheuttaa elimistön tärkeän polttoaineen, glukoosin, aineenvaihdunnan häiriytymisen, joka ilmenee mm. verenglukoosin lisääntyneisyytenä. Seurauksena on sokerin ”vuoto” virtsaan, runsas virtsaaminen ja jatkuva jano. Näihin oireisiin liittyy laihtuminen, väsyneisyys ja yleiskunnon vähittäinen heikkene-minen. Taudinkuva ei eroa "tavallisesta" lapsuustyypin diabeteksesta. Tuollaisten oireiden ilmaantuessa tulee viipymättä hakeutua lääkäriin, sillä tauti todetaan helposti veren sokeri-pitoisuuden lisääntyneisyydestä ja sokerivirtsaisuudesta. Seurauksena oleva kuivumisvaara on torjuttava alkamalla insuliinihoito nopeasti. Insuliinikorvaus annetaan mieluiten useina säännöllisinä ruiskeina ihon alle päivittäin. Syömisen tulee olla säännöllistä, jonka lisäksi ruokavalion on oltava oikea. Myös liikunnan oltava runsasta ja säännöllistä.
Maksantulehdus (hepatiitti). Maksaperäisen ALAT-entsyymin määrää veressä tulee seurata säännöllisest, sillä lieväkin maksasolujen vaurio ilmenee herkästi sen lisääntyneisyytenä. APECEDin maksantulehdus ei yleensä aiheuta mitään oireita, mutta edellyttää vaarallisuutensa takia pitkäaikaisen lääkehoidon. Lääkkeellä lamataan immuunijärjestelmää, jotta sen hyökkäys maksaa vastaan lieventyisi. Immuunijärjestelmän lamaamisen haittavaikutuksena lisääntyy alttius infektioille. Harvinaiseen vaikeaan hepatiittiin liittyy väsyneisyys ja huonokuntoisuus sekä silmänvalkuaisten kellastuminen, joskus ihonkin kellastuminen ja kutina. Se vaatii nopeaa sairaalahoitoa.
B12-vitamiinin imeytymishäiriö. Seurantaan tämän varalta kuuluu katesolu- (parietaalisolu) ja sisäistekijää (Internal Factor, IF) salpaavien vasta-aineiden haku ja tarvittaessa veren B12-vitamiinipitoisuuden mittaus; sen vähentyneisyys tulee todeta ennen kuin ilmaantuu oireita. B12-vitamiinin imeytymishäiriön hoito on helppo: sitä annetaan ruiskeena lihakseen, alkuun useammin ja ylläpitohoidossa 2-3 kk:n välein.
Suolen toimintahäiriöt. APECED-potilaan taipumus löysiin jopa vetisiin ulosteisiin liittyy usein hypoparatyreoosin hypokalsemiaan. Ripuli voi haitata D-vitamiinilääkkeen ja kalsiumin imeytymistä ja siten pahentaa itseään. Näissä tilanteissa saatetaan joutua antamaan D-vitamiinilääkitys tilapäisesti ruiskeena lihakseen. Ripulin ilmaantuminen edellyttää tavallista tiiviimpää veren kalsiumpitoisuuden seurantaa. Muukin, harvinaisempi, syy voi olla kyseessä; ripuli, joka ei liity hypokalsemiaan, vaatii erityistutkimuksen ja erityishoitoja.
Ummetuksen ilmaantuessa on ensisijaisesti varmistettava, ettei kyseessä ole hyperkalsemia. Muutoin ummetuksen hoitoon kuuluu runsaasti imeytymätöntä "kuonaa" sisältävä ravinto; vihannekset ja kokojyväleipä. Joskus tarvitaan lääkärin valvonnassa tehokkaampiakin hoitoja.
Silmätulehdus (kirjoittanut silmälääkäri Eeva-Marja Sankila). Silmänvalkuaisten punoittaessa ja silmien rähmiessä voi olla kyse allergisesta tulehduksesta, mikrobitulehduksesta (infektiosta), tai kuivasilmäisyydestä.
Kuivasilmäisyyden oireet voivat olla hyvinkin kiusallisia: silmät kirvelevät, niissä on hiekan tunnetta, ja ne vetistävät herkästi erilaisista ärsykkeistä, kuten koneellisesta ilmastoinnista tai kylmästä ilmasta. Silmät saattavat rähmiä etenkin aamuisin. Vaikea kuivasilmäisyys voi heikentää näköä ja myös altistaa silmät infektioille. Kuivasilmäisyys on tavallinen vaiva väestössä, ja erityisesti APECED-potilailla, joilla voi olla useita kuivasilmäisyydelle yleisestikin altistavia tekijöitä. Ikääntyminen, kilpirauhassairaudet, sekä muut hormonaaliset muutokset altistavat kuivasilmäisyydelle. Lisäksi potilailla luomireunat ovat usein paksuuntuneet ja tulehtuneet heikentäen luomirauhasten normaalia eritystä ja silmän pintaa hoitavan kyynelfilmin laatua ja levittymistä. Myös silmiä normaalisti suojaavat silmäripset saattavat puuttua.
Kuivasilmäisyyden hoidoksi riittää yleensä keinokyyneleiden säännöllinen käyttö ja luomi-reunojen hygieniasta huolehtiminen. Apteekeista on saatavissa useita erilaisia käsikauppa-valmisteita, joista voi etsiä itselle sopivat keinokyyneleet. Lääkärin reseptin perusteella valmisteista saa Kelan korvauksen. Vetisemmät tipat eivät hämärrä näköä, mutta niillä on lyhyempi vaikutusaika kuin geelimäisemmillä valmisteilla, jotka taas saattavat aiheuttaa pitempikestoisen näön hämärtymisen. Geelimäisiä valmisteita kannattaa käyttää ainakin nukkumaan mennessä vähentämään aamuista silmien rähmimistä. Pitkäaikaisessa käytössä, ja mikäli on allergiataipumusta, on turvallisinta käyttää säilyteaineettomia, yksittäispipetteihin pakattuja valmisteita. Luomihygieniaan kuuluu luomireunojen huolellinen, päivittäinen puhdistaminen esim laimennetulla lastenshampoolla ja pehmeällä kertakäyttöisellä pesulapulla.
Sarveiskalvon tulehdus on vakava APECEDin komponentti, joka ilmenee silmänvalkuaisten punoituksen ja silmien rähmimisen ohella silmien kirvelynä, hiekan tunteena sekä valon-arkuutena. Kun silmävaiva ilmaantuu ensi kertaa, on syytä kääntyä viipymättä silmälääkärin puoleen vaivan luonteen selvittämiseksi. Sarveiskalvontulehdus vaatii tehokasta hoitoa silmätipoin silmälääkärin säännöllisessä valvonnassa. Muutoin on vaarana sarveiskalvon samentuminen ja näön pysyvä heikkeneminen, jopa sokeus. Sarveiskalvontulehdus näyttää ilmaantuvan ennen 20 vuoden ikää, jos se on tullakseen.
Kasvun hidastuminen; kasvuhormonin vajaus; kilpirauhashormonin vajaus. Pituuskasvun poikkeava hitaus ja erityisesti kasvun hidastuminen vaatii selvityksen. Kilpirauhashormonin vajaus, hypotyreoosi, on mahdollinen syy; se on helppo todeta yksinkertaisella veritutki-muksella. Hypotyreoosi on ilmaantunut kasvuiässä vain yhdellä potilaistamme, hänellä se oli ensimmäinen taudinkomponentti. Muilla potilaillamme hypotyreoosi kehittyi vasta aikuis-iässä vähäoireisena ja rutiinitutkimuksessa todettuna. Kasvun hidastumisen syy on joka tapauksessa viipymättä selvitettävä. Kasvuhormonin vajaus on todettu kasvun hidastumisen syyksi muutamilla APECED-potilailla.
Korkea verenpaine ei tavallisesti aiheuta mitään oireita, vaikeana kyllä usein päänsärkyä. Verenpaineen mittaus kuuluu siksi määräaikaiseen rutiinitarkastukseen. Sen kohonnei-suuden syy on selvitettävä, ja paine on saatava normaalitasolle. Joillakin potilailla syynä on liiallinen suolahormoniaktiivisuus. Joillakin toisilla on ollut himo lakritsin ja/tai salmiakin runsaaseen nauttimiseen; se on verraten helposti poistettava syy verenpaineongelmaan.
Pernan puuttumisen tai kutistumisen havaitsemiseksi on aika ajoin tutkittava mikroskoopilla veren punasolut, jotta mahdolliseen pernahäiriöön liittyvät Howell-Jolly-kappaleet todetaan niissä. Ultraäänitutkimuksella voidaan pernan koko mitata. Pernan vajaatoiminta edellyttää rokotukset kolmea bakteerilajia vastaan.
Hiustenlähtö (alopesia, karvakato). Hiustenlähtö voi olla nopeaa niin, että hiuksia irtoaa tukuttain. Joillakin potilailla hiuksettomat läiskät kasvavat ajan kuluessa umpeen, mutta toisilla tukka ja muukin karvoitus poistuvat täysin. Joskus ensimmäisenä tuhoutuvat kulma-karvat ja silmäripset. Mikään lääkitys ei ongelmaan tehoa, vaan hiuksettomuuden hoidoksi on tarjolla ainoastaan peruukki. Niitä tarvitaan useampia, ja ne on asianmukaisesti hoidettava. Useimmiten peruukkikustannukset korvataan lääkinnällisen kuntoutuksen puitteissa. Useat miespotilaat ovat valinneet näyttää kaljupäisyytensä kokematta siitä ongelmaa.
Valkopälvet (vitiligo). Iholle ruskeutta antavien solujen autoimmuunituho ilmenee ihon valkoisina läiskinä, jotka useimmiten vähitellen suurenevat. Ne korostuvat terveiden ihoalueiden päivettyessä. Harvemmin ne häviävät itsestään. Monia erilaisia hoitoyrityksiä on tehty, mutta valitettavasti kaikki kehnoin tuloksin.
Emme tiedä, mistä johtuen jotkut potilaat saavat useita taudinkomponentteja ja toiset vain harvoja. Hormonirauhaskudoksen uhkaavan tai alkavan autoimmuunivaurion merkkinä voi vereen ilmaantua vasta-aineita, valkuaisainemolekyylejä, joiden voidaan laboratoriossa osoittaa tarttuvan a.o. kudokseen. Lisämunuaiskuoren, munasarjojen, kilpirauhasen ja mahan katesolujen sairastuminen antaa yleensä tällaisen merkin, joskus jopa vuosia ennen kuin vajaatoiminta ilmaantuu. Potilaiden seurantaan kuuluu siksi näiden vasta-aineiden säännöl-linen määritys uusien tautikomponenttien varalta. Lisäkilpirauhasen sairastuminen ei tällaista merkkiä anna. Vasta-aineita haiman insuliinisoluja vastaan ilmaantuu monilla potilailla, mutta ne eivät APECEDissa varmuudella ennusta diabeteksen kehittymistä.
Nämä ilmiöt ovat intensiivisen tutkimuksen kohteena ja toivomme, että potilaiden seurantaan ja hoitoonkin käytettävissä olevat keinot tulevat kehittymään.
Hormonien korvauslääkitykset ja B12-vitamiinilääkitys kuuluvat sairausvakuutuksen korkean korvausosuuden piiriin. Valitettavasti hiivataudin lääkekustannuksista saadaan vain normaalipalautus.
Silloin kun ilmenee jokin tai joitakin seuraavista, erityisesti uutena ilmiönä:
Potilailla ja heidän omaisillaan on oma, aktiivinen yhdistys (APECED ry), josta saa lisätietoja www.apeced.org Yhteyden yhdistykseen saa myös sähköpostilla yhteys@apeced.org tai puhelimella 040-877 6932. Yhdistys toimii valtakunnallisena yhdyssiteenä, tukijana ja edunvalvojana. APECED ry on Suomen Potilasliiton jäsenyhdistys ja tekee sen kanssa yhteistyötä. Puheenjohtaja on Arja Nurmela 0500 - 667 521, pj@apeced.org Yhdistyksen mahdollisuudet vaikuttaa potilaiden etuihin riippuvat jäsenmäärästä. Siksi jokaisen potilaan ja hänen läheisensä kannattaisi liittyä yhdistykseensä, siinäkin tapauksessa, että ei ole kiinnostusta osallistua sen toimintaan.
MUITA TIEDON LÄHTEITÄ
Uusseelantilainen Jeanette Crossley, biologitutkija ja kovia kokenut APECED-potilas, kehittää APECED-potilastoveriensa tukemiseen pyrkivää sivua http://www.empower.org.nz Addison-potilaille on tarjolla useitakin ulkomaisten potilasyhdistysten nettisivuja, jotka löytyvät Hollannin potilasyhdistyksen ylläpitämän kansainvälisen potilasyhdistyksen kotisivun www.nvacp.nl kautta. Jeanette Crossley toimittaa myös Addison-potilaille erinomaisen antoisaa New Zealand Addison’s Network Newsletteriä www.addisons.org.nz