Jarmo Jääskeläinen ja Raimo Voutilainen
KYS, Lastenklinikka
PL 1777 70211 Kuopio
puh. 017-173311
CAH-potilasyhdistys:
Hannele Jasu
Solkikuja 2 C 28, 01600 Vantaa
puh. 040 4128 428
hannele.jasu@netti.fi
Synnynnäisellä lisämunuaishyperplasialla tarkoitetaan joukkoa perinnöllisiä entsyymivajetiloja, jotka johtavat kortisolin erityksen vähenemiseen. Tällöin aivoissa (hypotalamuksessa ja aivolisäkkeessä) oleva säätelyjärjestelmä aktivoituu, jonka seurauksena aivolisäke erittää lisää ACTH- hormonia. Tämä hormoni kiihdyttää lisämunuaisen hormonituotantoa pyrkien normaalistamaan lisämunuaisen kortisolin tuoton. Samalla lisämunuainen kasvaa ja lisämunuaisen tuottamien muidenkin hormonien tuotanto lisääntyy. Lääkärien usein sairaudesta käyttämä lyhenne CAH tulee sanoista Congenital Adrenal Hyperplasia eli synnynnäinen lisämunuaisen liikakasvu.
21-hydroksylaasivaje
Tämä on tavallisin entsyymivaje, joka kattaa 90-95% kaikista
lisämunuais-hyperplasiatapauksista. Tästä muodosta on tarkempi
kuvaus jatkossa.
11-hydroksylaasivaje
Tämä on toiseksi tavallisin vaje, kuitenkin huomattavan
harvinainen. Suomessa on diagnosoitu vain muutamia tätä muotoa
sairastavia. Oleellisin ero 21-hydrok-sylaasivajeeseen on se, ettei
tähän muotoon poikkeuksia lukuunottamatta liity
suolahormonivajausta, vaan päinvastoin verenpaine voi olla koholla,
seerumin natrium koholla ja seerumin kalium matala.
3-beta-hydroksisteroidi dehydrogenaasivaje
Tämä muoto eroaa 21-hydroksylaasivajeesta siinä, että sen klassista
muotoa sairastavan pojan ulkosukuelimet ovat puutteellisesti
kehittyneet ja aikuisena joudutaan turvautumaan
testosteronihoitoon, koska kivekset tuottavat testosteronia
puutteellisesti. Tytöllä taudinkuva vastaa pitkälti
21-hydroksylaasivajetta. Suolanmenetys voi liittyä tähän kuten
21-hydroksylaasivajeeseenkin. Suomessa on diagnosoitu muutama tätä
muotoa sairastava potilas.
17-hydroksylaasivaje
Tämä muoto on harvinainen. Tavallisimmin se todetaan siitä, että
naisella eivät murrosiässä ulkoiset sukupuoliominaisuudet kehity
normaalisti.
Lipoidi hyperplasia
Tämä on kaikkein vaikein ja harvinaisin synnynnäisen
lisämunuaishyperplasian muoto. Siinä kaikkien lisämunuaisen
tuottamien steroidihormonien tuotanto on puutteellista. Suomessa ei
ole diagnosoitu tätä muotoa sairastavia potilaita.
Sairautta on olemassa monta eri vaikeusastetta, itse asiassa koko kirjo vaikeasta suolanmenetysmuodosta vain lieviä oireita aiheuttavaan ei-klassiseen muotoon. Edellä mainittujen kahden äärimuodon lisäksi on määritelty ns. yksinkertainen virilisoiva muoto.
Suolanmenetysmuoto
Tässä muodossa 21-hydroksylaasientsyymin vaje on niin vaikea, että
lisämunuaisen suolahormonin tuotanto ei riitä ylläpitämään
normaalia suola- ja nestetasapainoa. Tätä muotoa sairastavilla
tytöillä voidaan aina todeta ulkosukuelinten poikkeava kehitys
(kookas klitoris ja mahdollisesti yhteenkasvaneet häpyhuulet).
Tällöin yleensä osataan epäillä oikeaa sairautta, aloittaa
asianmukainen hoito, ja tarkkailla mahdollisen suolanmenetyksen
ensi merkkejä, jolloin varsinaista suolanmenetyskriisiä ei pääse
kehittymään. Pojilla tilanne on vaikeampi todeta (ellei perheessä
ole aiemmin tätä sairautta todettu). Niinpä pojille ennättää
pääsääntöisesti kehittyä suolanmenetyskriisi: kuivuminen ja suolan
(natriumin) puutos, johon liittyy toki myös kortisolin puutos.
Hoitamattomana tämä voi johtaa kuolemaan. Lääkityksenä tarvitaan
hydrokortisonin ( aikuisena hydrokortisonin, prednisonin tai
deksametasonin) lisäksi myös suolahormonilääkettä (FlorinefR).
Suolahormonin suhteellinen tarve on yleensä ensimmäisellä
elinvuodella suurin, sen jälkeen tarvittavassa annoksessa voi olla
huomattavaa vaihtelua.
Yksinkertainen virilisoiva muoto
Oleellisin ero edelliseen muotoon on se, ettei tässä muodossa
kehity edellä kuvattua suolanmenetyskriisiä. Tällöin pojat
diagnosoidaan yleensä vasta leikki-iässä kiihtyneen kasvun ja
muiden mieshormonivaikutusten (ennenaikaisen murrosiän merkkien)
vuoksi. Suurin osa tätä muotoa sairastavista tytöistä diagnosoidaan
jo vastasyntyneenä. Ulkosukuelinten poikkeava kehitys voi olla
kuitenkin vastasyntyneenä siksi lievä, että diagnoosi tehdään
tytöillekin vasta leikki-iässä.
Tähänkin muotoon voi liittyä suolahormonivaikutuksen vajaus
lievänä, ja osa potilaista joutuu käyttämään suolahormoni-
(FlorinefR) lääkitystä.
Ei-klassinen muoto
Tämä on sairauden lievin muoto. Pojilla/miehillä tämä muoto jää
pääsääntöisesti kokonaan toteamatta. Tytöllä/naisella tähän muotoon
liittyy yleensä murrosiässä ilmenevä ylimääräinen karvoitus, ihon
rasvoittuminen ja kuukautiskierron häiriöt. Joskus sairaus
aiheuttaa lievää kasvun kiihtymistä ja on diagnosoitavissa jo ennen
murrosikää. Tässä muodossa myös tytön ulkosukuelimet ovat
vastasyntyneenä (ja myöhemminkin) normaalit. Sairauteen ei liity
suolanmenetysvaaraa. On kuitenkin tärkeää muistaa, että jos
ei-klassista muotoa sairastava käyttää glukokortikoidilääkitystä,
tulee stressikorvausannoksesta huolehtia samalla tavoin kuin
vaikeammissa muodoissakin, koska oma lisämunuainen ei välttämättä
tällöin kykene normaalisti lisäämään kortisolin tuottoa.
Sairaus periytyy peittyvästi. Tämä tarkoittaa sitä, että yleensä molemmat vanhemmat ovat täysin terveitä, mutta silti he ovat geenivirheen kantajia. Jos lapsi perii molemmilta vanhemmiltaan sairaan 21-hydroksylaasigeenin, hän sairastaa 21-hydroksylaasivajetta. Jos hän perii sen vain toiselta, on hän terve (mutta kantaja kuten vanhempansakin). Jos hän perii molemmilta terveen geenin, on hän luonnollisesti terve, eikä ole myöskään geenivirheen kantaja. Jos perheessä on todettu yksi sairas lapsi, on seuraavilla lapsilla 1:4 eli 25% riski saada tämä sairaus.
Potilaan omat lapset ovat todennäköisimmin terveitä, joskin geenivirheen kantajia.
Potilaan lapset voivat olla sairaita vain siinä tapauksessa, että lapsen toinen vanhempi on geenivirheen kantaja (tai potilas). Kantajuuden todennäköisyys on Suomessa noin 1:60. Täten potilaan riski saada sairas lapsi on 1:60x1:2 = 1:120 eli alle 1%.
Potilaan terveet sisarukset ovat geenivirheen kantajia todennäköisyydellä 2:3 ja ei-kantajia todennäköisyydellä 1:3. Heidän riskinsä saada sairas lapsi on siten 2:3x1:60x1:4 eli 1:360 (siis huomattavan pieni).
Viime vuosina on tullut mahdolliseksi sairauden sikiökautinen hoito. Tästä saadaan se hyöty, että vastasyntyneen tytön ulkosukuelimet kehittyvät normaalimmin kuin ilman hoitoa. Hoito tulee aloittaa heti raskauden alkuvaiheessa ja sitä tulee jatkaa raskauden loppuun saakka. Hoidon aloitusta voidaan harkita silloin, jos tiedetään että molemmat vanhemmat ovat vähintäänkin geenivirheen kantajia. Käytännössä hoidosta olisi syytä keskustella hoitopaikassa jo ennen raskauden alkua. Tämä hoito ei kuitenkaan poista syntymänjälkeisen korvaushoidon tarvetta.
Tytön mahdollisesti tarvitsema ulkosukuelinten leikkaushoito pyritään nykyään ajoittamaan varhaislapsuuteen. Yleensä tilanne tarkastetaan vielä murrosiässä, ja tuolloin voidaan vielä tehdä täydentävä korjausleikkaus.
Lääkityksellä pyritään toisaalta korjaamaan elimistön kortisolivaje ja samalla estämään lisämunuaisen mieshormonien liikatuotto. Lapsuudessa pyritään turvaamaan normaali kasvu ja normaali kehitysaikataulu. Mieshormoniylimäärä nopeuttaa kasvua ja jouduttaa luuston kypsymistä, jolloin kasvuaika jää lyhyeksi ja aikuispituus pieneksi. Toisaalta liian suuri lääkitysannos jarruttaa kasvua ja kehitystä; tällöinkin vaarana on lyhyt aikuispituus.
Aikuisiällä naispotilaan kohdalla tavoitteena on normaali kuukautiskierto ja hedelmällisyys sekä luonnollisesti yleinen hyvinvointi (kortisolivajeen hoito). Ylisuuri lääkeannos voi johtaa lihomiseen, iholle muodostuviin punaisiin arpimuodostumiin sekä luuston haurastumiseen.
Miespotilaalla liian pieni lääkeannos voi aiheuttaa kiveksiin hyvänlaatuisen kasvaimen, joka yleensä häviää itsestään, kun lääkeannosta nostetaan.
Lääkitysvaihtoehtoja on kolme: hydrokortisoni, prednisoni/prednisoloni sekä deksametasoni. Lääkkeet eroavat toisistaan vaikutusvoimakkuuden suhteen ja myös suolahormonivaikutuksen suhteen.
Merkittävällä osalla potilaista on kortisolin lisäksi myös suolahormonin (aldosteronin) tuotanto puutteellista, tämä vaje on syytä korjata suolahormoni (Florinef) -lääkkeellä. Tämän hoidon tavoitteena on turvata normaali verenpaine, normaalit suola-arvot ja normaali reniiniarvo (nousee suolahormonin vajeessa). Voimakas suolahormonin vajaus aiheuttaa suolannälän tunteen. On kuitenkin huomattava, että joskus kyseessä on vain tottumus runsaaseen suolan käyttöön.
Stressitilanteessa (kuumeessa tai tapaturmassa) tarvitaan tavallista suurempi (vähintään kaksinkertainen) lääkeannos, tästä jokaisella potilaalla tulisi olla ajan tasalla oleva erillinen ohje. Yleensä suolahormonin annosta ei stressitilanteessa tarvitse nostaa. Jos potilas stressitilanteessa oksentaa lääkkeen, tulee se antaa pistoksena suoneen tai lihakseen. Tällöin usein tarvitaan myös suonensisäistä nestehoitoa.
Niin nais- kuin miespotilaankin on mahdollista saada lapsia. Naispotilaan kohtu ja munasarjat ovat normaalisti kehittyneet. Yleensä häiriintynyt munasarjojen toiminta on korjattavissa tarkastamalla hoitotasapaino. Osalla suolanmenetys- tai yksinkertaista virilisoivaa muotoa sairastavista naisista lasten saannissa voi olla vaikeuksia, vaikka lääkitys olisikin kohdallaan. Tällöin on syytä hakea apua hedelmällisyysongelmien hoitoon perehtyneestä yksiköstä. Suomessa on näissäkin tilanteissa päästy hyvään lopputulokseen.
On tärkeää muistaa, että hoidon onnistuessa sairaus ei yleensä merkittävästi vaikuta muuhun terveydentilaan. Ongelmat liittyvät useimmiten liian suureen tai pieneen lääkeannokseen. Stressitilanteiden korvaushoito on ehdottoman tärkeää muistaa myös aikuisiällä, näin voidaan välttää täysin turhat komplikaatiot.