Viivästynyt puberteetti

Tietoa potilaalle ja vanhemmille

Leo Dunkel
HYKS, Lasten ja Nuorten Sairaala

1. Murrosiän aikataulu - milloin murrosikä on viivästynyt ?

Tytöillä ensimmäinen ulospäin havaittava merkki murrosiän käynnistymisestä on rintojen koon kasvu. Keskimäärin tämä tapahtuu 11.5 vuoden iässä. Pojilla vastaavasti ensimmäinen merkki on kivesten koon suureneminen, mikä tapahtuu yleensä 12 vuoden iässä. Tyttöjen ja poikien välinen ero murrosiän käynnistymisen osalta on siis vain puoli vuotta, vaikka usein luullaan, että tytöt kehittyvät paljon poikia varhaisemmin. Tytöillä pituuskasvu nopeutuu heti murrosiän käynnistyttyä. Pojilla sen sijaan pituuskasvu kiihtyy selvästi myöhemmin kuin tytöillä ja murrosiän käynnistymisen toteaminen vaatii käytännössä kivesten koon mittaamisen.

Murrosiän käynnistymisen suhteen erot nuorten välillä voivat olla todella suuria. Nuori voi olla aivan terve, vaikka ensimmäiset merkit käynnistyvästä murrosiästä alkavat vasta 14 vuoden iän jälkeen. Hitaasti kypsyvä nuori eroaa melkoisesti keskimääräistä vauhtia kehittyvistä tovereistaan. Tämän vuoksi murrosiän kehitykseen liittyvän kasvupyrähdyksen puuttuminen tai ajoittuminen paljon ikätovereita myöhäisemmäksi voi saada aikaan sosiaalisia ja henkisiä ongelmia. Tämän vuoksi katson, että jos mitään yllä lueteltuja murrosiän merkkejä ei ole todettavissa 13 vuoden ikään mennessä tytöillä, tai 14 vuoden ikään pojilla, on paikallaan, että lääkäri arvioi tilanteen.

Jos murrosiän käynnistyminen alkaa merkittävästi keskimääräistä myöhäisemmin, on ensinnäkin hyvin tärkeä tietää, ettei viivästymisen takana ole hoitoa vaativaa sairautta. Lisäksi on aina syytä arvioida tulisiko viivästyneen murrosiän vuoksi kehitystä jouduttaa, vaikka kysymys ei olisikaan sairaudesta. Tarpeeton odottaminen voi aiheuttaa nuorelle merkittäviä ongelmia.

Viivästyneen murrosiän kohdalla on hyvin usein kysymys myös peritystä ominaisuudesta: usein toinen vanhemmista on myös kehittynyt poikkeavan myöhään.

Murrosiän viivästyminen ei siis ole lääketieteellinen sairaus vaan ennemminkin ominaisuus tai tila, jossa nuori kehittyy fyysisesti huomattavasti ikätovereitaan myöhemmin.

2. Murrosiän kehityksen säätely

Murrosiän kehityksen käynnistää gonadotropiineja vapauttavan hormonin (GnRH:n) erittyminen aivojen hypotalamuksesta. GnRH puolestaan lisää aivolisäkkeen gonadotrooppisten hormonien (luteinisoiva hormoni ja follikkeleja stimuloiva hormoni) eritystä. Nämä aivolisäkehormonit puolestaan käynnistävät kivesten tai munasarjojen hormonituotannon. Sukupuolirauhasten, siis kivesten tai munasarjojen, erittämät hormonit saavat sitten lopullisesti aikaan ne ulkonaiset muutokset, mitä murrosikäisessä tapahtuu.

3. Murrosikään liittyvä kasvu

Murrosiässä todettava kasvun pyrähdys liittyy olennaisesti yllä kuvattuihin hormonimuutoksiin. Toisin sanoen kun arvioimme murrosikäisen kasvua meidän täytyy ensisijaisesti olla selvillä siitä kuinka paljon muutoksia hormonierityksessä on jo tapahtunut ja kuinka pitkälle murrosiän kehitys on edennyt. Sen sijaan ikä on huomattavasti vähämerkityksellisempi seikka arvioitaessa kasvua.

Luustoikä.
Luuston kypsyys eli niin sanottu luustoikä määritetään ottamalla röntgen kuva vasemmasta kädestä ja ranteesta. Tarkastelemalla luuston kehitystä, ja vertaamalla sitä tiettyihin mallikuviin, voidaan päätellä mikä on murrosikäisen biologinen kypsyysaste. Tämä tieto on hyvin tärkeä kun lääkäri arvioi sitä, kuinka monta vuotta kasvua on vielä jäljellä ja myös pyrittäessä ennustamaan lopullista aikuispituutta. Luustoikä kertoo murrosikäisen kehityksen asteesta huomattavasti paremmin kuin hänen varsinainen ikänsä. On esim. aivan tavallista, että hitaasti kypsyvän nuoren luustoikä on jäljessä 2 vuotta. Tämä käytännössä tarkoittaa sitä, että pituuskasvu ei päätykään 17 vuoden iässä vaan nuori kasvaa vielä 2 vuotta kauemmin kuin ikätoverinsa, eli aina 19 vuoden ikään asti. Useimmilla pienikokoisilla nuorilla luustoikä on varsinaiseen ikään nähden jäljessä.

Kasvupyrähdys.
Tämän jälkeen pituuskasvu tasaisesti hidastuu kunnes kasvu jälleen kiihtyy murrosiässä. Puhutaankin ns. murrosiän kasvupyrähdyksestä. Lapsuusiän lopulla ennen kasvun pyrähdystä, on täysin tavallista, että lapsi kasvaa ainoastaan 3-4 cm vuodessa.

Allaoleva kuva osoittaa viivästyneestä murrosiän kehityksestä kärsineen pojan kasvua. Ensimmäiset merkit murrosiän käynnistymisestä tällä pojalla nähtiin 14 vuoden iässä ja kasvupyrähdys käynnistyi vasta 16 vuoden iän jälkeen. Kuten kuvasta näemme juuri 16 vuoden iässä hän oli huomattavasti samanikäisiä poikia lyhyempi. Kasvun nopeutumisen jälkeen ongelma alkoi itsestään korjaantua mutta 16 vuoden iässä hän oli lyhintä ystäväänsä vielä 15 cm lyhyempi.

Kun kasvupyrähdys viivästyy myös sen voimakkuus vähenee. Lisäksi erityisesti poikien kohdalla nähdään, että murrosiän kehityksen vaatima kokonaisaika on hitaasti kypsyvillä pojilla pidempi. Vaikka hitaasti kehittyvä nuori alkaa vähitellen saavuttaa ikätovereitaan murrosiän käynnistyttyä, moni nuori kokee odottamisen kohtuuttomana ja kärsivällisyytensä loppuvan.

Yleisesti ajatellaan, että murrosiän kehityksen viivästymisellä ei ole vaikutusta aikuispituuteen. Kuitenkin niillä nuorilla, joilla murrosiän kehitys on äärimmäisen viivästynyttä, kaikkea elimistön kasvun varaa ei välttämättä pystytä käyttämään täysin hyödyksi.

4. Voiko murrosiän kehityksen viivästyminen johtua sairaudesta ?

Aikaisemmin tuotiin jo esille se seikka, että murrosiän kehityksen viivästymisessä ei ole kysymys sairaudesta. Kuitenkin joissain harvinaisissa tilanteissa myös sairaus voi aiheuttaa murrosiän kehityksen viivästymistä, ja niinpä lastenlääkärin huolellinen perehtyminen asiaan on aina paikallaan. Sairauksien poissulkua ajatellen tutkimusten tarve määräytyy aina tilanteen mukaan, ja useimmissa tapauksissa viivästyneen murrosiän diagnoosi on niin ilmeinen, että mitään jatkotutkimuksia ei tarvita. Luustoiän määrittäminen on kuitenkin aina paikallaan jäljellä olevan kasvun arvioimiseksi. Lisäksi lääkärin tulisi aina tehdä huolellinen kliininen tutkimus, jossa arvioidaan murrosiän kehitysastetta esim. pojilla mittaamalla kivesten koko ja tytöillä tarkistamalla rintojen kehitys.

5. Psyykkiset seikat

6. Sosiaaliset seikat ja koulu

Murrosiän viivästyessä nuori kärsii aluksi enimmäkseen pienestä koosta, mutta hieman myöhemmin myös puuttuvasta sukupuolisesta kehityksestään. Lapsia hyvin usein kohdellaan heidän kokonsa ennemminkin kuin heidän ikänsä perusteella. Mikäli nuoriin myös asennoidutaan tällä tavalla, he eivät opi tiettyjä sosiaalisia taitoja, eivätkä opi suoriutumaan jokapäiväisistä tehtävistään ikätasolla. Tämä puolestaan jatkuvasti vahvistaa sitä epäkypsyyttä, josta nuori jo kärsii. Niinpä onkin hyvin tärkeää, että nuorta kannustetaan ja rohkaistaan tiettyyn itsenäisyyteen, mikä vahvistaa ja tuottaa onnistumisen tunteita ja lisää itseluottamusta. Viivästyneen murrosiän vuoksi nuori voi eristäytyä ikätovereistaan vaikka hän fyysisesti pystyisikin korvaamaan pienen koon aiheuttamat haitat esim. tietyissä urheilulajeissa. Tällainen sosiaalinen eristyneisyys voi nuoressa synnyttää riittämättömyyden ja yksinäisyyden tunteita, mikä voi johtaa myös ajoittain vaikeaan masennukseen. Erityisesti opettajien tulisi olla tietoisia pieneen kokoon liittyvästä haavoittuvaisuudesta ja niistä ongelmista mitä nuori saattaa joutua kohtaamaan. Pienikokoinen nuori on helppo kiusauksen kohde ja tätä ongelmaa lievittämään kehitetyt puolustuskeinot voivat myös olla epäterveitä. Pienestä koosta kärsivä nuori voi käyttäytyä epäsosiaalisesti ja esim. varastella lunastaakseen ympäristössään kunnioitusta.

7. Viivästyneen murrosiän hoito

Harkittaessa hoitoa on hyvä tietää, että suurin osa murrosikäisen kehossa tapahtuvista muutoksista tapahtuu sekä pojilla että tytöillä noin 2-3 vuoden aikana. Myös silloin kun murrosiän kehitystä joudutetaan antamalla sukupuolisteroideja, murrosiän muutosten tulisi kestää vähintään 1-2 vuotta. Tätä nopeampi kehitys voi johtaa henkisesti vaikeasti hallittavaan tilanteeseen.

Tyttöjen viivästynyttä puberteettia voidaan hoitaa päivittäin annettavalla pienellä annoksella naissukuhormonia eli estrogeeniä joka annetaan joko suun kautta tai iholle levitettävän geelin muodossa. Tavanomainen hoito kestää 6 - 12 kk. Tämän hoidon seurauksena rinnat alkavat kehittyä ja pituuskasvu kiihtyy. Kun kehitys on saatu käyntiin, oma hormonitoiminta myös voimistuu ja lääkitys voidaan lopettaa. On kuitenkin paikallaan, että asiaan perehtynyt lastenlääkäri seuraa nuoren kasvua ja kehitystä vielä lääkityksen loputtuakin.

Pojilla ensisijainen hoito on noin 4 viikon välein pistoksena lihakseen annettava miessukuhormoni eli testosteroni, joka käynnistää murrosiän kehitykseen liittyvät muutokset. Tähän kehitykseen liittyy myös pituuskasvun kiihtyminen. Pojilla lyhytkestoinenkin hoito (3-4 kk) saattaa riittää käynnistämään oman hormonituotannon, ja tämän jälkeen seuranta normaalin sukupuolisen kypsymisen turvaamiseksi on riittävää. Mikäli viivästynyt murrosiän kehitys on merkittävä psykologinen ongelma, on ehkä parempi jatkaa hoitoa aina 6-12 kk.

8. Usein esitettyjä kysymyksiä ja vastauksia

K: Mikä minussa on vikana kun murrosikäni ei kehity ?
V: Viivästyneessä murrosiässä ei ole kysymys sairaudesta vaan kysymys on ennemminkin keskimääräistä myöhäisemmin tapahtuvasta normaalista kehitysprosessista. Jos mitään ei tehdä, normaali puberteettikehitys käynnistyy aikanaan. Samoin puberteettikehitykseen liittyvä pituuskasvu kiihtyy. Nämä muutokset tulevat vain tavanomaista myöhemmin.

K: Tarvitsenko hoitoa ?
V: Tämä vaihtelee täysin nuoresta toiseen. Jotkut nuoret kokevat viivästyneen kehityksen äärimmäisen vaikeana ongelmana. Aluksi suurin ongelma on lyhyys, myöhemmin ongelma on myös puuttuvat sukupuolisen kypsymisen merkit. Mikäli tällaisia ongelmia sinun osallasi esiintyy, hoitoa kannattaa vakavasti harkita. Osalle nuorista riittää pelkka tieto siitä, että ovat terveitä ja he päätyvät odottamaan murrosiän käynnistymistä ilman hoitoa. Olen myös nähnyt, että osalle nuorista päätös hormonihoidon ja odottelun välillä on hyvin vaikea. Joka tapauksessa sinun kannattaa avoimesti keskustella asiaan perehtyneen lääkärin kanssa siitä, millä tavoin sinun ongelmaasi hoidetaan.

K: Kasvanko yhtä pitkäksi kuin ystäväni ?
V: Riippumatta siitä joudutetaanko murrosikääsi hormoneilla vai ei. Murrosiän viivästymisessä kasvun pyrähdys, eli se ajankohta jolloin pituuskasvu on hyvin nopeaa, voi olla huomattavasti viivästynyt. Sinuun on varastoitunut tietynlainen kasvunvara, jonka olet perinyt vanhemmiltasi. Nyt näyttää siltä, että tämän kasvunvaran käyttö lopullisen pituuden saavuttamiseksi kestää vaan kauemmin kuin ystävilläsi. Röntgenkuva kädestä kertoo kuinka monta vuotta kasvua sinulla on vielä jäljellä.

K: Miksi tämä tapahtui juuri minulle ?
V: Sitä emme oikeastaan tiedä. Tällä hetkellä lääketiede ei pysty yksiselitteisesti vastaamaan siihen, minkä vuoksi jotkut nuoret kypsyvät hitaasti. Kokemus on kuitenkin osoittanut, että kysymys ei ole sairaudesta ja sukupuolisen kypsymisen tapahduttua hitaasti kehittynyt nuorta ei voida erottaa varhain kehittyneestä. Viivästyneen murrosiän kohdalla on hyvin usein kysymys myös peritystä ominaisuudesta: usein toinen vanhemmista on myös kehittynyt poikkeavan myöhään, vaikka he eivät välttämättä enää muista omaan kehityksensä aikataulua.

K: Onko hormonihoidosta haittavaikutuksia ?
V: Kyseisiä hoitomuotoja on käytetty yli 40 vuotta viivästyneen murrosiän hoitoon. Tämä kokemus on osoittanut, että hoidolla on hyvin vähän haittavaikutuksia. Hoitoon voi liittyä mielialamuutoksia, käytöksen muutoksia ja jossain määrin aknea, mutta nämä muutokset kuuluvat murrosiän kehitykseen aina, riippumatta siitä joudutetaanko kehitystä hormonihoidolla.

K: Ovatko sukupuolitoimintoni normaaleja ?
V: Ovat. Sukukypsyyden saavuttaminen näyttää sinun kohdallasi ainoastaan kestävän hieman tavallista kauemmin. Kehityksen jouduttamisen vuoksi annettu hormonihoito ei vaikuta myöhemmin sukupuolitoimintoihin.

K: Vaikuttaako hormonihoito loppupituuteeni ?
V: Ei vaikuta. Kokemus on osoittanut, että hoito ei lisää eikä vähennä aikuispituutta.

K: Jos nyt aloitan hoidon, kuinka pian se näkyy ?
V: Huomaat, että pituuskasvu kiihtyy muutaman kuukauden hoidon jälkeen. Lisäksi pojilla testosteronihoito saa siittimen kasvun aikaan ja tähän liittyy myös useammin siittimen jäykistelyä, erityisesti aamuisin. Samoin tytöillä hoito alkaa näkyä rinnan kasvuna ja arkuutena muutaman kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta.

Lastenendokrinologit